Terapia antalgica e cure palliative, a Olbia il congresso nazionale Siaarti
  • Lun, 04/12/2017 - 15:06

Terapia antalgica e delle cure palliative sono i temi al centro del sedicesimo Congresso Nazionale dell’area culturale dolore SIAARTI che si terrà dal 5 al 7 dicembre  a Olbia.  Ne abbiamo parlato con Franco Pala presidente del Congresso e Direttore dell'unità operativa complessa di anestesia e rianimazione del presidio ospedaliero di Olbia.

“La scelta della sede di Olbia, che per certi versi è periferica, risponde all’esigenza del Consiglio Direttivo di farsi vicino a tutte le realtà operative e culturali dove operano i soci SIAARTI e dal desiderio di creare una rete ospedaliera volta a rendere più capillare la presenza culturale della nostra società. Nei corsi precongresso – sottolinea Pala – sono in programma incontri con gli infermieri, preziosi collaboratori nella clinica del dolore, work shop e sessioni pratiche sul trattamento del dolore nel paziente fragile con frattura di femore (le persone molto anziane richiedono una particolare cura sul fronte del dolore). Sono previste inoltre sessioni sul controllo del dolore in pronto soccorso. Tante le novità - evidenzia Pala - : dall’uso della cannabis nella terapia del dolore cronico all’introduzione delle tecniche di musicoterapia e terapia con le immagini; dalla sedazione palliative alle novità nel campo della partoanalgesia; dalla terapia del dolore alle cure palliative in età pediatrica; dalla necessità di umanizzare le terapie intensive con una riflessione sulla rianimazione aperta, che è realizzabile solo se affiancata a un efficace controllo del dolore di base e procedurale alla frontiera dell’assistenza ai pazienti con malattie neurologiche come la SLA. Sessione aperta quest’ultima anche ai colleghi di medicina generale visto che la gestione di questi pazienti è condivisa e l’intervento antalgico è effettuato al domicilio del paziente. Alcune sessioni saranno dedicate ai giovani medici che si avvicinano nel loro percorso formativo alla terapia del dolore: gli specializzandi, con l’apporto degli esperti, avranno momenti di scambio tra esperienza maturata e novità creativa. Sono passati 28 anni da un Congresso Nazionale in Sardegna - afferma Franco Pala e aggiunge che Olbia è stata scelta non solo per la sua recettività e per la relativa facilità di collegamento, ma anche per la sua storia. Fondata dai greci, ben prima di Roma per la sua posizione felice (Olbios in greco significa felice), con un entroterra ricco di acqua, è stata città punica, romana, importante crocevia nelle rotte del mediterraneo e porto aperto ai commerci e agli scambi di cose e di idee per diversi secoli. Distrutta dai Vandali, che poi conquistarono la Sardegna, è rinata dalle proprie ceneri come luogo d’ incontro e di turismo, riscoprendo oggi la sua antica natura di città aperta. Porta della Sardegna ma anche nodo di contatto all’interno del mediterraneo. La storia di Olbia insegna che nessuna realtà può vivere a lungo se non è disposta a comunicare, ad accettare le novità e il diverso. Nell’Olbia romana - conclude l’esperto - convivevano latini, greci, africani e genti di passaggio; nell’Olbia moderna risiedono integrate ben 34 nazionalità diverse (tante sono le nazionalità dei bambini nati negli scorsi anni), con un trend di popolazione giovane in crescita (uno dei più alti in Italia) ed una buona crescita economica”.

 

LE INTERVISTE AI PROTAGONISTI

 

 

Dolore in età pediatrica: medici timorosi verso gli oppiacei

Il timore dell’utilizzo degli oppiacei nel bambino, sia da parte del medici che dei genitori, rappresenta l’ostacolo maggiore nel contrastare la terapia del dolore moderato-severo. E’ quanto asserisce in questa intervista Fabio Borrometi, responsabile della Terapia del Dolore A.O.R.N Santobono-Pausilipon di Napoli

 

Professore qual è lo stato dell’arte e l’orientamento futuro della ricerca sulla sedazione pediatrica?  E quali sono i punti chiave in cui gli anestesisti possono intervenire per ottimizzarne la sicurezza e l’efficacia? 

In questi ultimi anni si è registrata una maggiore attenzione al dolore in età pediatrica. L’obiettivo è di preservare il bambino da esperienze dolorose e spiacevoli durante il suo ricovero in ospedale. La sedazione pediatrica, in questi ultimi anni, ha più ampia diffusione, ma la pratica deve sempre garantire efficacia della tecnica prescelta e la sicurezza del piccolo paziente che è sottoposto a sedazione. Questi aspetti si possono sintetizzare in tre parole chiave: attento assessment del bambino, corretta scelta dei farmaci, opportuno monitoraggio clinico e strumentale”.

 

Ci sono nuovi analgesici per pazienti pediatrici?

Non sono disponibili al momento nuovi farmaci analgesici per l’età pediatrica anche se ci sono in corso studi di fase 3 per la registrazione di un “nuovo” oppioide già utilizzato da anni nell’adulto.

Oggi è prioritario promuovere l’utilizzo dei farmaci analgesici già in commercio prima ancora di avvertire l’esigenza di registrare per l’età pediatrica le molecole utilizzate nell’adulto. Il timore dell’utilizzo degli oppiacei nel bambino, sia da parte del medici che dei genitori, rappresenta forse l’ostacolo maggiore nel contrastare la terapia del dolore moderato-severo”.

 

Per tranquillizzare il bambino e metterlo nelle condizioni di rispettare le indicazioni degli anestesisti, quanto è importante la partecipazione attiva dei genitori? 

Nel trattamento del dolore procedurale le tecniche non farmacologiche, affiancate a quelle farmacologiche, rappresentano un’importante risorsa terapeutica. La presenza della madre e del padre (o almeno uno dei due), in occasione di una procedura dolorosa, è forse tra queste la più semplice ed efficace. I genitori, ben informati e addestrati al loro ruolo di supporto, rappresentano una straordinaria risorsa. I bambini, soprattutto i più piccoli, chiedono di non separarsi dai genitori e quindi la loro presenza contribuisce favorevolmente alla sedazione. Dall’altra parte il “sentirsi coinvolti e utili ha un effetto rassicurante anche per i genitori innescando così una spirale virtuosa molto importante non solo per la sedazione in sé ma anche nella percezione della qualità delle cure ricevute.”

 

I rischi e le complicanze ci sono per qualsiasi procedura anestesiologica o di sedazione, ma quanto aumentano in età̀ pediatrica e neonatale? 

Bisogna precisare, a questo proposito, che la sedazione nel bambino non deve considerarsi una tecnica minore o banale ma può rappresentare in alcuni pazienti, soprattutto in epoca neonatale, una pratica molto delicata. Le caratteristiche anatomiche e fisiologiche del bambino ne fanno, infatti, un paziente molto particolare. Anche in questo caso, come per l’anestesia, la sedazione dovrebbe essere riservata a chi, per competenza, esperienza e numero di casi trattati, abbia piena dimestichezza con la sedazione in questa specifica popolazione di pazienti.

 

 

La musica può ridurre e annullare la sintomatologia dolorosa

Ne abbiamo parlato in quest’ intervista con Francesco Burrai, professore a contratto all’ Università di Bologna, medico presso l ‘ATS-ASSL di Olbia, autore di 80 pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali e vincitore di quattro premi nel settore ricerca Music Medicine

 

Professore quanto può essere di aiuto l’utilizzo della musica nella sintomatologia dolorosa?

“L’utilizzo della musica e del suono, per il miglioramento della sintomatologia dolorosa rappresenta un intervento olistico evidence based, che è diventato una standard per la best practice in realtà assistenziali avanzate.  S’inserisce nel settore dell’umanizzazione delle cure e la sua applicazione prevede l’utilizzo di procedure e competenze che devono essere possedute dai sanitari che la applicano. L’utilizzo strutturato e scientifico da parte di sanitari è definito Music Medicine.

In quali settori è più applicato?

“L’utilizzo della musica e del suono è applicato in ogni settore assistenziale nella gestione del dolore, dalla pediatria alla geriatria, dalle terapie intensive alle cure palliative, dalla rianimazione alla chirurgia all’oncologia ma anche a livello ambulatoriale, prima di esami strumentali diagnostici come biopsie, endoscopie, TAC, PET. La musica è utilizzata anche per ridurre la tensione durante un intervento chirurgico e dai sanitari delle centrali operative del 118”.

Quali sono effetti della musica sul dolore?

“Gli effetti della musica si basano su un framework psiconeuroendocrinoimminologico: ovvero è attraverso questi sistemi che avviene la produzione degli effetti di riduzione o annullamento del dolore. A livello del sistema nervoso centrale, il segnale musicale viene processato sia da strutture neurali superiori, come il sistema limbico e il diencefalo, e sia da strutture neurali "inferiori", come il tronco encefalico. La musica o i suoni percepiti come rilassanti e piacevoli, influenzando il sistema nervoso autonomo, attiva la risposta del sistema parasimpatico e attenua la risposta del sistema simpatico. Questo tipo di musica o suoni, riducono l'attività metabolica in molte strutture cerebrali tra cui l'amigdala, l'ippocampo, il giro para-ippocampale e lobi temporali. Questa condizione cerebrale a sua volta, promuove la riduzione in primis del cortisolo, e di conseguenza la riduzione degli stressors fisici e psicologici. La musica o i suoni percepiti come rilassanti, piacevoli, possono ridurre i livelli delle catecolamine e la concentrazione di diverse molecole adrenergiche. Può innalzare molecole neuro-ormonali come il neuropeptide ossitocina e l’ormone della crescita.

La musica può anche essere di aiuto per diminuire infiammazioni?

“A livello immunitario la musica può ridurre i segnali pro-infiammatori, i livelli delle interleuchine

-4, -6, -10, -13, il fattore di necrosi tumorale α e i livelli dell’istamina, e incrementare i livelli della IgA, delle cellule natural killers, e dei linfociti T CD8”

 

Quanto la musica aiuta la concentrazione e la memoria?

“A livello cognitivo, la musica agendo sulla plasticità cerebrale, sul network cerebrale, migliora la memoria a breve e lungo termine, le diverse capacità di apprendimento e la capacità di articolare le parole”.

 

Ci sono nuove ricerche sugli effetti della musica sul dolore

“La musica è l’intervento olistico maggiormente studiato dai ricercatori, con numerose pubblicazioni di alto livello e con metodologie di ricerca gold standard come lo studio randomizzato controllato (RCT).”In questo momento, presso l’Ortopedia e Traumatologia dell’Ospedale di Olbia, stiamo conducendo lo studio RCT sugli effetti della musica nei pazienti ortopedici post operati, dove l’impatto sul dolore e l’outcome primario. In base alla revisione sistematica della letteratura e alle meta analisi, sono presenti diverse evidenze a favore della musica e del suono. In una prima revisione sistematica di 14 RCT del 2006 sugli effetti della musica sul dolore e sul dolore post operatorio, i risultati mostravano una riduzione significativa del dolore e dell’uso degli oppioidi, ma tale riduzione aveva valori deboli e clinicamente un significato incerto. In una recente meta analisi del 2015 sugli effetti della musica sul dolore la musica ha mostrato risultati di riduzione del dolore post operatorio e una riduzione della somministrazione di farmaci analgesici. In una recente revisione sistematica del 2016 sugli effetti della musica sul dolore, l’analisi di 97 studi hanno mostrato una riduzione significativa sulla scala VAS 0-10, su altre scale, sullo stato di distress da dolore, sull’utilizzo degli oppioidi, sull’utilizzo dei non-oppioidi. Gli interventi olistici di umanizzazione delle cure attraverso procedure che utilizzano particolari musiche e suoni, in base alle evidenze scientifiche, possono essere un ulteriore strumento per gestire il dolore e in generale per migliorare la qualità di vita e il benessere dell’uomo”.

 

 

 

Dolore : ancora troppo poco considerato

 

Salvatore Palermo, dirigente medico UOC Terapia antalgica IRCCS "San Martino - IST" di Genova racconta che alcuni anni fa non solo il dolore veniva poco considerato ma soprattutto esisteva una fobia verso l’utilizzo della morfina che per aspetti diversi coinvolgeva sia il paziente che il medico. “Molto si è fatto – afferma- per incrementare il consumo della morfina e si è riusciti nell’impresa. Purtroppo da un paio di anni si sta assistendo a un’inversione di tendenza nel senso che a partire dagli Stati Uniti e poi nel resto dell’Europa sta avanzando una politica di riduzione o comunque di un utilizzo “appropriato” di questo farmaco”. Da dove deriva quest’inversione di tendenza? Secondo l’esperto ci sono più motivi: “il primo (che certamente non riguarda l’Italia ma è un problema pressante negli Stati Uniti) è il pericolo di abuso con conseguente aumento della mortalità anche per un utilizzo a volte improprio. Negli Stati Uniti - sottolinea Salvatore Palermo - non è infrequente che i nipoti rubino gli oppiacei ai nonni per “farsi” gratuitamente con il pericolo di sbagliare le dosi e di andare incontro a morte per overdose. La seconda ragione riguarda il fatto che l’utilizzo degli oppiacei si può accompagnare a effetti collaterali che possono essere anche gravi soprattutto nella popolazione anziana dove anche bassi dosaggi possono a volte dare stordimenti con pericolo di cadute accidentali che se comportano fratture (ad es. di femore) possono anche portare a conseguenze letali. Terzo motivo - sostiene l’esperto - è la recente scoperta che gli oppiacei che funzionano benissimo nel controllo del dolore oncologico abbiano invece una scarsa efficacia nel controllo del dolore osteoarticolare che è quello che prevalentemente affligge la popolazione anziana”. Quali azioni sarebbe importanti intraprendere ? Per Salvatore Palermo in primo luogo sarebbe necessario contrastare gli effetti collaterali che spesso vengono aggravati dalla politerapia propria dei soggetti anziani; scoprire inoltre metodiche alternative per combattere il dolore in questa particolare categoria di pazienti e non solo e infine trovare alternative terapeutiche per combattere il dolore “neuropatico” (da alterazioni del sistema nocicettivo quindi ben diverso da quello “psichiatrico) dove è stato ampiamente dimostrato che gli oppiacei hanno scarse o nulle possibilità di successo.

“Nella realtà - precisa Salvatore Palermo - non esistono lavori randomizzati che confermino le proprietà a esempio antalgiche della cannabis. Poco sappiamo ancora sui recettori e su come realmente vada ad agire. Di certo diverso è l’utilizzo per “fumo” da quello medico per decotto o sotto forma oleosa. Diverso sia nella quantità assunta sia nella velocità di azione e sugli effetti a livello centrale. Questo potrebbe giustificare gli effetti prodigiosi descritti dai fumatori da quelli riscontrati dai medici che attualmente la somministrano ma che in realtà hanno evidenziato solo un effetto benefico sul tono dell’umore, un potenziamento lieve dell’azione degli oppiacei e una azione positiva nei pazienti tumorali nel contrastare la fatica la nausea e il vomito”. 

 

Mal di schiena: le 5 cose da fare e le 5 da non fare

Ne abbiamo parlato con Amedeo Costantini, direttore dell’unità operativa di Terapia del Dolore dell’Ospedale di Chieti.

Il mal di schiena è una sindrome dolorosa molta diffusa che coinvolge milioni di persone e spesso trascurata e sottovalutata. In Italia, è la prima causa di assenteismo dal lavoro e la seconda d’invalidità permanente. Chi non ha avuto almeno una volta nella vita il mal di schiena? Molte persone che ne vengono colpite superano il problema in alcune settimane ma pochi si rivolgono al medico per risolverlo. Fermo restando che la prevenzione resta di primaria importanza per combattere il mal di schiena ci sono - afferma Amedeo Costantini, direttore dell’unità operativa di Terapia del Dolore dell’Ospedale di Chieti - cinque cose da fare e cinque da non fare. Tra quelle da non fare: “eseguire esami diagnostici non necessari (RMN e TC in particolare); prescrivere farmaci senza visitare il paziente; prescrivere riposo assoluto o, al contrario, consigliare lo svolgimento delle normali attività quotidiane (“andrà via da solo come è venuto”); considerare come causa del mal di schiena l’eventuale reperto strumentale, quando non collegabile alla clinica (es.: ernia discale contenuta in L1-L2 in un paziente con sciatica). L’esperto consiglia invece di: “raccogliere una anamnesi accurata e visitare attentamente il paziente; valutare la presenza di “red flags” (ovvero di segni clinici che possono essere spia di patologie anche gravi e che richiedono approfondimento diagnostico immediato) e, in tal caso, avviare il paziente ad indagini strumentali mirate; prescrivere terapie farmacologiche e/o terapie invasive tenendo in debito conto le eventuali comorbidità e le eventuali altre terapie in corso; eseguire terapie interventistiche in condizioni di sicurezza (ambulatorio chirurgico; sala operatoria; sala radiologica) e sotto controllo rx-scopico e/o ultrasonografico; rivalutare il paziente dopo alcuni giorni di terapia e, comunque, dopo l’esecuzione di procedure interventistiche”.

 

Controversie e sfide nella diagnosi e nella gestione della fibromialgia.

 

Ne abbiamo parlato con Maurizio Marchesini terapista del dolore dell’‎Azienda Ospedaliera universitaria di Parma.

Disturbi del sonno, sensazione di stanchezza (astenia), rigidità mattutina (specie al collo e alle spalle), colon irritabile (stipsi e/o diarrea), parestesie (costituite da formicolii e sensazioni simili a punture), bruciore durante la minzione, sensazione di gonfiore alle mani, dolori al torace, perdita di memoria, difficoltà di concentrazione, disturbi della sfera affettiva (ansia e/o depressione), tutti sintomi spesso collegati alla Fibromialgia. Secondo gli esperti, ancor oggi, è difficile individuarne una causa unica anche se è possibile che una serie di fattori come eventi traumatici, affaticamento, carenza di sonno, rumore, freddo, umidità, cambiamenti meteorologici, periodo pre-mestruale possano scatenarne la sindrome e condizionarla.  Punto fondamentale resta dunque la diagnosi: quando il paziente (spesso donna) ha dolore diffuso che risponde poco alle terapie si pensa alla fibromialgia. Occorrono dunque maggiori valutazioni oggettive. Si tratta di una patologia complessa che ha urgenza di risposte. Maurizio Marchesini, Terapista del Dolore presso l’‎Azienda Ospedaliera Universitaria di Parma evidenzia che occorre riflettere su quanto la fibromialgia sia una patologia genetica o epigenetica (cioè determinata da fattori ambientali che possano causare una diversa risposta). “Al momento - afferma l’esperto – ci sono alcuni studi sulla genetica che potrebbero essere di aiuto per una maggiore comprensione. La multidisciplinarietà d’intervento e una terapia che sia al tempo stesso farmacologica e psicomportamentale (terapia occupazionale, esercizi fisici) è la strada preferenziale per il suo trattamento” sottolinea Maurizio Marchesini.

Nei forum dei fibromialgici spesso si parla del ruolo della cannabis e dei suoi effetti. A tal proposito Marchesini conclude che occorre “ancora valutare attraverso trial scientifici rigorosi se il beneficio, che nella comune pratica clinica sembra essere spesso presente, sia reale effetto terapeutico su determinati targets o sia correlato a un generale effetto psicoattivo della cannabis”.

Dimensione: 

Contenuti correlati