Quando l'ansia colpisce i più piccoli
  • Ven, 02/05/2014 - 11:50

Ansia e bambini, come si presenta e come si interviene

L’ansia costituisce una risposta funzionale a situazioni oggettivamente pericolose, in quanto genera l’allerta necessaria per affrontare un pericolo. L’ansia diventa però patologica nell’infanzia quando non è generata da stimoli oggettivamente pericolosi, determina la comparsa di comportamenti disadattavi e non è inquadrabile nelle paure tipiche e frequenti nei bambini. La maggior parte dei bambini sperimenta l’ansia in determinati periodi della vita ed in determinate situazioni, ma diventa un sintomo se persiste all’età di 12-13 anni. E’ comunque molto difficile stabilire un netto confine fra ansia normale ed ansia patologica, solo quando le paure dei bambini diventano molto intense, durature ed interferiscono con il normale funzionamento adattivo del bambino si può parlare di ansia patologica.
I disturbi d’ansia sono una condizione molto frequente in età evolutiva, la prevalenza fra i bambini e gli adolescenti è stimata fra l’8 ed il 12 % . I disturbi d’ansia in età evolutiva sono gli stessi dell’adulto secondo il DSM-IV, fatta eccezione per il disturbo d’ansia da separazione ed il mutismo elettivo che si riscontrano solo in questa fascia d’età.

I sintomi dell’ansia nel bambino però sono solo in parte sovrapponibili a quelli dell’adulto e sono direttamente correlati all’età del soggetto:
- in età prescolare i bambini possono manifestare disturbi dell’alimentazione e del sonno, irritabilità-agitazione, ansia di controllo, difficoltà di separazione, balbuzie, fobie specifiche/multiple, inibizione, stipsi ostinata. Durante il gioco presentano difficoltà a separarsi dal caregiver, sono poco esplorativi, direttivi e controllanti, giocano spesso per dovere.
- in età scolare possono presentarsi difficoltà di concentrazione, irritabilità, disturbi del sonno, ansia da prestazione, affaticabilità, paure, ansia di separazione, ansia sociale, preoccupazione del giudizio degli altri, balbuzie, perfezionismo, rituali all’addormentamento, comportamenti compulsivi, lamentele somatiche. In questa fascia d’età compaiono i sentimenti depressivi che si mescolano al quadro ansioso. Si riscontrano spesso difficoltà di apprendimento. Durante il gioco utilizzano lunghe sequenze preparatorie, sono ripetitivi, controllanti e meticolosi.
- in adolescenza i sintomi sono maggiormente sovrapponibili a quelli dell’adulto: i ragazzi manifestano attacchi di panico, agorafobia, aumenta l’ansia sociale e di prestazione. Si incrementano le difficoltà scolastiche e le lamentele somatiche. Aumentano i sentimenti depressivi associati. Possono presentarsi tics, ossessioni e compulsioni.

Rispetto alle fasce d’età osserviamo come tali sintomi si organizzano in quadri diagnostici ben precisi:
3-6 anni: ansia da separazione- fobie specifiche - mutismo selettivo
6-12 anni: disturbo d'ansia generalizzato - fobia sociale/fobia scolare
12-18 anni: disturbo attacchi di panico - disturbo ossessivo compulsivo
 

Disturbo d’ansia da separazione. L'ansia di separazione nei bambini si manifesta con paura, preoccupazioni, incubi e malessere in occasione di separazioni dalle figure di attaccamento o semplicemente all'idea di tali separazione. Questa paura si manifesta nella difficoltà o impossibilità per i bambino di dormire da solo, andare a dormire a casa di parenti o amici, svolgere le normali attività scolastiche o ricreative. I bambini con questo disturbo possono provare eccessivo malessere ricorrente riguardo alla separazione dai genitori, hanno bisogno di sapere dove si trovino e di stare in contatto con loro (per es., tramite telefonate),  possono presentare incubi il cui contenuto esprime le paure del soggetto (per es., la distruzione della famiglia tramite un incendio, un omicidio, o un'altra catastrofe). Le lamentele fisiche, come dolori di stomaco, mal di testa, nausea, e vomito, palpitazioni, vertigini sono comuni quando la separazione avviene o viene anticipata col pensiero.

Mutismo selettivo. La caratteristica fondamentale del mutismo selettivo è la persistente incapacità di parlare in situazioni sociali specifiche (per esempio a scuola, coi compagni di gioco) quando ci si aspetta che si parli, mentre in altre situazioni parlare risulta possibile.

Disturbo ossessivo compulsivo. Il bambino presenta ossessioni e compulsioni che interferiscono con le sue normali attività. Le ossessioni sono pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, inappropriati  che causano ansia o disagio marcati. Le compulsioni sono comportamenti ripetitivi (per esempio lavarsi le mani, riordinare, controllare) o azioni mentali (come pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere in atto per prevenire o ridurre le paure. Fino a tempi recenti si riteneva che il disturbo ossessivo compulsivo, Doc, fosse raro in età evolutiva, ma la metà degli adulti in trattamento per questo disturbo riportano l’insorgenza del disturbo durante l’infanzia. Nei maschi sembra prevalere l’insorgenza del disturbo in età prepuberale, nelle femmine durante l’adolescenza. Il Doc nei bambini e negli adolescenti ha caratteristiche assai simili alla patologia presente negli adulti ad eccezione ad eccezione del criterio dell’insight: i bambini non riconoscono come irragionevoli e causate da un disturbo psichiatrico le loro ossessioni e compulsioni. Le ossessioni più comuni in età pediatrica sono paura di contaminazione, farsi o fare del male a qualcuno, in particolare ai famigliari, bisogno impellente di simmetria ed esattezza. Le compulsioni più comuni in età pediatrica sono eccessivo lavaggio o pulizia, controllo, contare, ripetere, toccare, raddrizzare, direzionare.

Disturbo post-traumatico da stress. Può svilupparsi nei bambini e negli adolescenti in seguito all’esposizione ad un evento stressante particolarmente severo (maltrattamenti, abusi fisici e sessuali, violenza domestica ed extradomestica, disastri naturali, guerre). I sintomi compaino entro tre mesi dall’evento traumatico ed includono: ricordo ricorrente ed intrusivo dell’evento, evitamento degli stimoli associati al trauma, incubi ricorrenti, disturbi del sonno, difficoltà di concentrazione, aumento della reattività.

Fobia sociale (prima definito disturbo di evitamento).  E' legata alla paura di trovarsi in situazioni sociali nelle quali si potrebbe essere esposti all'osservazione e al giudizio degli altri. Il più classico esempio di fobia sociale nei bambini è la fobia della scuola. I bambini con questo disturbo sono eccessivamente timidi ed evitano il contatto con estranei o con nuove situazioni, ma interagiscono in maniera normale con la famiglia e i conoscenti. Tale disturbo va oltre i limiti normali per l’età, insorge in età precoce ed interferisce significativamente con il funzionamento sociale e con le relazioni con i pari.

Fobia specifica. E' caratterizzata da un'ansia clinicamente significativa provocata dall'esposizione a un oggetto o a una situazione temuti, che in realtà non rappresentano un pericolo, spesso associata a condotte di evitamento.  E’ fondamentale ricordare che le paure sono un aspetto praticamente costante nella crescita e possono  essere considerate normali in alcuni momenti dello sviluppo del bambino: già ad otto mesi il lattante sperimenta l’angoscia della separazione dalla madre con paura dell’estraneo,  per lui l’estraneo è pericoloso perché non è la madre o la persona che si occupa normalmente di lui. Nelle età successive possono comparire la paura del buio, degli animali, dei fantasmi, degli eventi atmosferici, del vuoto, delle altezze, del sangue,  ecc. La maggior parte delle fobie si attenua verso i sette, otto anni. Le fobie  devono far preoccupare i genitori quando persistono nel tempo e diventano talmente pervasive da angosciare il bambino e impedirgli di svolgere in modo tranquillo la sua vita quotidiana ed ostacolare le sue capacità di adattarsi all’ambiente.   

Disturbo di panico. È caratterizzato dall’insorgenza improvvisa di paura o terrore intenso, associato ad un senso di pericolo imminente o di minaccia. La manifestazione clinica rappresentata dagli attacchi di panico nel bambino non differisce  sostanzialmente da quella riscontrabile nell’adulto, infatti anche nel bambino  l’attacco di panico è caratterizzato dalla comparsa improvvisa di una sensazione di panico accompagnata da un crescendo di sintomi fisici e cognitivi che raggiungono l’apice nell’arco di pochi minuti: palpitazioni, sudorazione, tremori fini o a grandi scosse, dispnea o sensazione di soffocamento, sensazione di asfissia, dolore o fastidio al petto, nausea o disturbi addominali, vertigini o sensazione di testa vuota, derealizzazione o depersonalizzazione, paura di perdere il controllo o di "impazzire", paura di morire, parestesie e brividi o vampate di calore. Spesso si sviluppano risposte di evitamento fobico di situazioni o luoghi in cui il bambino potrebbe avere un attacco di panico e non trovare aiuto o non poter scappare (agorafobia).

Disturbo d’ansia generalizzata (prima definto disturbo iperansioso).  E' caratterizzato da uno stato di eccessiva ansia e di preoccupazione immotivata ed irrealistica per un’ampia varietà di situazioni (eventi futuri  eventi già verificatisi, l’arrivare tardi, l’aver sbagliato qualcosa, il non essersi comportato bene, l’aver fatto qualcosa di sbagliato, farsi male, ammalarsi, ecc.). Il bambino con questo disturbo presenta irrequietezza, affaticamento, difficoltà a concentrarsi, irritabilità, tensione muscolare, disturbi del sonno.
Tale disturbo è molto più frequente in famiglie con elevate richieste prestazionali.

Le cause dei disturbi d’ansia non sono riscontrabili in un fattore solo. Come spesso accade nei disturbi mentali in genere, sono il risultato della combinazione di più fattori: predisposizione biologica, cause ambientali (eventi traumatici, condizioni di vita stressanti), fattori emotivi e di personalità (dipendenza, condiscendenza verso l’adulto, conformismo e desiderio di piacere, scarsa tolleranza alla frustrazione, scarsa autostima) e fattori familiari-educativi (esperienze negative precoci, contingenze di rinforzo inadeguate, stile educativo dei genitori ipercritico, perfezionistico, iperansioso e iperprotettivo,  incoerente).

La terapia dei disturbi d’ansia in età evolutiva si avvale della terapia farmacologica, della psicoterapia e degli interventi integrati. E’ importante saper cogliere precocemente i sintomi manifestati dal bambino ed attraverso il supporto di uno specialista imparare a riconoscere e distinguere situazioni ansiose normali, tipiche della fase evolutiva, da quelle più specificamente patologiche. Nel primo caso potrebbe essere sufficiente un supporto al genitore di tipo psicoeducativo e il suggerimento di strategie comportamentali da attuare con il proprio bambino. Nel secondo caso andrà effettuata un’attenta diagnosi e scelto il trattamento più adatto alla situazione specifica. L’uso dei farmaci in età evolutiva è sempre molto discusso a causa dei pregiudizi e dei timori nei confronti degli psicofarmaci dei bambini. Tali timori sono in parte motivati dall’incertezza dell’impatto dei trattamenti cronici su un sistema nervoso in fase di sviluppo. I farmaci che si utilizzano sono gli ansiolitici e gli antidepressivi, in particolare gli Ssri (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina). Pochi sono i farmaci ansiolitici attualmente autorizzati dal Ministero della Salute in età evolutiva, e tra questi alcune benzodiazepine (diazepam, nitrazepam, midazolam) ed un Ssri (sertralina) nel disturbo ossessivo compulsivo sopra i 12 anni. La limitazione è dovuta soprattutto agli effetti indesiderati a carico delle funzioni cognitive superiori (attenzione, memoria ed apprendimento) ed al rischio di dipendenza. La psicoterapia utilizzata prevalentemente è quella cognitivo-comportamentale che si basa sull'esplorazione dei modi distorti di pensare, degli errori che bambini e adolescenti possono fare nell'attribuire significati a ciò che accade o nel valutare se stessi e gli altri. Attraverso continui esami di realtà e l'identificazione di modalità alternative all'abituale modo di interpretare, i pensieri negativi sono sostituiti con pensieri più funzionali che, insieme a prescrizioni comportamentali specifiche, migliorano nel minore la qualità della vita. Utilizza poi tecniche comportamentali quali per esempio l’estinzione del disturbo attraverso l’esposizione graduale allo stimolo ansiogeno. La terapia deve coinvolgere anche i genitori attraverso tecniche psicoeducative per potenziare le capacità relazionali e comunicative con i figli.

Laura Minafra*

 

*Laura Minafra, neuropsichiatra infantile e psicoterapeuta

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