Osteoporosi, diagnosi e trattamento: parla Tulli
  • Mer, 17/12/2014 - 16:43

L'osteoporosi è una malattia sistemica dello scheletro, caratterizzata da una ridotta massa ossea e dal deterioramento della microarchitettura del tessuto osseo, con conseguente aumento della fragilità e predisposizione alle fratture, soprattutto dell'anca, della colonna vertebrale e del polso. L'osso è un tessuto vivo e complesso che si modifica continuamente e continuamente si ripara. Questo processo è denominato "rimodellamento osseo". Soprattutto dopo la menopausa si manifesta uno squilibrio fra riassorbimento e formazione ossea. Questo processo è determinato principalmente dalla carenza di estrogeni che hanno di per sé un'azione protettiva nei confronti del tessuto osseo. L'entità del patrimonio osseo  con cui la donna arriva alla menopausa risulta essenziale per la protezione nei confronti della perdita ossea post-menopausale. Quanto maggiore è la massa ossea raggiunta in età giovanile (picco osseo), tanto più la donna risulta protetta nei confronti della perdita ossea post-menopausale.
La riduzione della densità ossea caratteristica di questa malattia, associata all’alterazione dell’architettura del tessuto, comportano un aumentato rischio di fratture, incidono sfavorevolmente sulla stabilità dei mezzi di sintesi e sulla qualità del processo di guarigione.

 

Osteoporosi: fattori di rischio

L'osteoporosi e la frattura osteoporotica hanno un'origine multifattoriale e i fattori di rischio che aumentano la probabilità di sviluppare osteoporosi sono numerosi, alcuni non modificabili, altri al contrario modificabili perché correlati principalmente a uno stile di vita non corretto.

Tra i fattori di rischio non modificabili si annoverano:
il sesso femminile;
l'età avanzata;
la menopausa precoce (<45 anni);
l'etnia europea o asiatica;
la familiarità per osteoporosi e per fratture osteoporotiche;
un basso peso corporeo;
iper o ipotiroidismo.

Sono invece fattori di rischio modificabili:
un basso apporto di calcio, che contribuisce alla riduzione della densità minerale ossea, a una perdita ossea precoce e a un aumento del rischio di fratture;
la ridotta attività fisica, indispensabile per la salute delle ossa, oltre che dei muscoli;
il fumo di sigaretta, il cui ruolo esatto resta ancora da chiarire, ma si ritiene possa indebolire le ossa;
l'abuso di alcol, che interferisce con l'assorbimento del calcio;
i trattamenti cortisonici.

Rischio di frattura

L’osteoporosi espone ad un rischio elevato di frattura. Questo fenomeno è legato alla la riduzione della densità della massa ossea e le alterazione del sistema architettonico, trasecolare del tessuto osseo. Va inoltre sottolineato che le fratture siano in relazione alla maggiore facilità della caduta nell’anziano. Essa va ricondotta anche ad altri problemi correlati quali calo del visus, debolezza muscolare, la riduzione dei riflessi, l’abuso di ipnotici.

 

Chi colpisce

Nei paesi occidentali il rischio di frattura da osteoporosi nell’arco di una vita di una donna è pari al 30-40%, ossia un valore superiore alla somma del rischio di sviluppare un tumore mammario, uterino, e ovarico.  Valutando l’incremento dell’età media prevista, il numero di fratture che nel 1990 era di 1,6 milioni è previsto pari a 6,3 milioni nel 2050.
L’osteoporosi rappresenta tuttavia ancora un problema sottostimato. L’impatto sulla popolazione anziana è considerevole sia in termini di salute, sia di qualità della vita con dolore e depressione, sia di produttività, sia di erogazione di spese del SSN per gli elevati costi sociali.
Le complicanze dell’osteoporosi in termini di disabilità sono molteplici, dal dolore alla diminuzione di mobilità, riduzione della qualità della vita, maggiore rischio di frattura. L’exitus dopo una frattura del collo femorale su base osteoporotica avviene in media nel 20% dei casi entro un anno dall’evento. Ad un anno dal trauma il 40% dei pazienti non è in grado di camminare autonomamente, il 60% ha difficoltà a lavarsi ed a vestirsi, l’80% a fare la spesa, le scale, il giardinaggio. Inoltre la frattura del collo femorale aumenta il rischio di nuova frattura di 6 – 8 volte rispetto un coetaneo senza fratture. Con la presenza di una frattura vertebrale su base osteoporotica il rischio di frattura del femore è doppia rispetto ad una coetanea senza frattura vertebrale. Il dati ricavati dal ministero della Salute evidenziano l’aumento progressivo del numero dei ricoveri per fratture osteoporosi correlate con un costo di 350 milioni di euro circa all’anno (esclusa la riabilitazione) con un incremento medio di circa 15 per cento all’anno.

Osteoporosi primaria

Quando non è possibile identificare una causa responsabile della comparsa di osteoporosi, si parla di osteoporosi primaria. A sua volta, l'osteoporosi primaria può essere suddivisa in una forma post-menopausale, in una forma senile e in una rara forma giovanile.
L'osteoporosi post-menopausale (o di tipo I) è correlata alla riduzione della produzione di estrogeni che si verifica dopo la menopausa, ed è principalmente a carico della componente trabecolare dell'osso; le sedi più frequenti di frattura sono infatti i corpi vertebrali, in cui domina la componente trabecolare.
L'osteoporosi senile (o di II tipo) è correlata all'invecchiamento dello scheletro e a una carenza di calcio, ed è a carico sia della componente trabecolare sia della componente corticale dell'osso. Può colpire entrambi i sessi, soprattutto dopo i 70 anni; il collo del femore, l'estremità distale del radio e dell'omero sono le sedi di frattura più frequenti.
L'osteoporosi giovanile può colpire i bambini e i giovani adulti di entrambi i sessi, e compare soprattutto tra gli 8 e i 14 anni. Si manifesta con intenso dolore osseo e/o comparsa di fratture dopo un trauma.

 

Osteoporosi secondaria

L'osteoporosi secondaria è la conseguenza di numerose patologie e/o condizioni cliniche, o dell'assunzione di alcuni farmaci (come ad esempio i cortisonici), a differenza di quanto si verifica nell'osteoporosi primaria, dove non è possibile identificare una causa. Il riconoscimento delle forme di osteoporosi secondaria è molto importante, poiché esse, se correttamente diagnosticate e trattate, sono nella maggior parte dei casi reversibili.

 

Come si manifesta

Nelle fasi iniziali, l'osteoporosi è generalmente asintomatica; nelle fasi più avanzate può comparire dolore osseo e muscolare sordo, soprattutto a carico della porzione distale della schiena e del collo. Il più delle volte, tuttavia, l'osteoporosi diviene sintomatica in seguito a frattura, come conseguenza di un trauma anche lieve, o addirittura spontanea, con dolore e limitazione funzionale della sede colpita da frattura. Le fratture vertebrali, le più comuni, possono determinare la comparsa di un dolore a banda, che dalla schiena si irradia a entrambi i lati del corpo; con il passare del tempo, fratture vertebrali multiple possono portare a lombalgia cronica e alla comparsa di deformità della colonna, con riduzione della statura come risultato del collasso delle vertebre fratturate;

Diagnosi

La diagnosi di osteoporosi e la stima del rischio di frattura si fondano sulla valutazione della densità minerale dell'osso (bone mineral density, BMD), mediante impiego di tecniche note come densitometria ossea (o mineralometria ossea computerizzata, MOC). L'assorbimetria a raggi x a doppia energia (DEXA) rappresenta la tecnica di elezione per la valutazione densitometrica ed è considerata uno strumento non invasivo, riproducibile, predittivo del rischio di frattura a breve e a lungo termine, capace di misurare la massa ossea in maniera abbastanza precisa e accurata e di stimare di conseguenza il rischio di fratture osteoporotiche. La DEXA permette di misurare la BMD in tutti i siti scheletrici, ma quelli misurati con maggior frequenza sono la colonna lombare, il femore prossimale, il radio prossimale e distale e il calcagno; esprime la densità ossea in termini assoluti in grammi di minerale per centimetro quadrato e paragona il valore trovato con una popolazione di adulti normali (a dare un valore noto come T-score) o con il valore atteso per età e sesso (Z-score). La soglia per diagnosticare la presenza di osteoporosi indicata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità corrisponde a un T-score inferiore a -2,5 ottenuto con tecnica DEXA.
L'indagine densitometrica è raccomandata a tutte le donne oltre i 65 anni. Nelle donne di età inferiore o negli uomini l'indagine è raccomandata solo in presenza di fattori di rischio, come menopausa precoce (prima dei 45 anni), magrezza (<57 kg), tabagismo, forme secondarie di osteoporosi (patologie osteopenizzanti e farmaci) o disturbi nutrizionali.
Oltre alla DEXA sono disponibili altre tecniche di valutazione della massa ossea, vale a dire l'indagine ultrasonografica quantitativa (quantitative ultrasonography, QUS) e la tomografia computerizzata quantitativa (quantitative computed tomography, QCT), attualmente meno utilizzate. La radiografia tradizionale, invece, è meno precisa per porre diagnosi precoce di osteoporosi, mentre è impiegata per diagnosticare la sede e il tipo di frattura.
L’ultrasuonografia è operatore dipendente, utile nella diagnosi iniziale ma non nel seguire il trattamento. È un esame operatore dipendente

La diagnosi densitometrica DXA di osteoporosi (T score inferiore 2,5) non significa diagnosi certa di osteoporosi primaria ( post menopausale e senile).

Possono creare artefatti ed alterare il valore calcolato alcuni fattori quali : osteofitosi, fratture, calcificazioni, metastasi addensanti, metalli.
Per l’inquadramento della patologia sono necessari esami ematici. Gli esami si dividono in quelli di primo livello ed esami di secondo livello.

 

Trattamento

Un adeguato trattamento può ridurre il rischio di frattura sino al 50 %. La prevenzione del danno osteoporotico ha sicuramente un costo minore del suo trattamento. La spesa farmacologica relativa all’osteoporosi è infatti  il 20% dei costi sanitari e sociali correlati all’osteoporosi.  Occorre maggiore comprensione e sensibilizzazione  verso il problema.
Occorre pertanto inquadrare bene il paziente evidenziare e correggere eventuali fattori di rischio concomitanti: nutrizione con particolare attenzione all’assunzione di Calcio e vit. D con gli alimenti; stile di vita con attenzione all’attività fisica e all’esposizione al sole; evitare ostacoli (pavimenti scivolosi, tappeti, animali domestici); assunzione di sostanze che ostacolano l’assorbimento di calcio e vit D (alcool e fumo); sottoporsi a controlli periodici del visus e dell’udito; trattare patologie associate (artrosi per es.) che alterano la deambulazione. Prevenzione farmacologica. Il calcio, essenziale per la mineralizzazione dell'osso, è presente nel latte e nei latticini, ma anche nell'acqua del rubinetto e in alcune acque minerali, nonché in alcune verdure, come il cavolo, le cime di rapa e i broccoli. La corretta quantità di calcio da introdurre giornalmente con l'alimentazione varia con il variare dell'età e del sesso ed esistono indicazioni specifiche del Ministero della Salute in funzione della fase della vita: ad esempio, la donna con più di 50 anni dovrebbe introdurre 1000-1500 mg di calcio/die, l'uomo con più di 60 anni almeno 1000 mg.

Nell’uomo le fonti di vitamina D sono l’esposizione ala luce solare, la dieta e l’uso di supplementi.  Il fabbisogno giornaliero di vitamina D per la popolazione con più di 60 anni è pari a 800-1000 UI, quota difficilmente raggiunta negli anziani, in cui di conseguenza un ruolo determinante è svolto dalla supplementazione.  La Vit D assunta con la dieta e prodotta dalla cute viene metabolizzata a livello epatico e a sua volta metabolizzata a livello renale nella foma attiva. Tale fenomeno viene regolato dal livello plasmatico di ormone paratiroideo, dai livelli plasmatici di calcio e di fosforo. La vit D è contenuta naturalmente in alcuni pesci ( salmone, sardina,sgombro, tonno, olio fegato di merluzzo, rosso d’uovo ) e nei cibi fortificati ( latte, succhi, yogurth, formaggi, burro e cereali ). La carenza di Vit D può essere ricondatta a numerose cause. Tra esse va ricordata la ridotta sintesi cutanea ( uso di filtri solari, invecchiamento, malattie cutanee), ridotta biodisponibilità ( malassorbimento, allattamento al seno, ridotta sintesi, aumentato catabolismo, ridotta sintesi epatica, aumentata perdita renale, patologie ereditarie-rachitismo, patologie acquisite).
Restare esposti in costume da bagno per il tempo necessario a produrre un minimo eritema solare è equivalente ad assumere 20.000 unita di Vit D.
L’attività fisica previene l’un per cento della perdita minerale ossea annuale.
Il calcio interviente in processi fisiologici di fondamentale e vitale importanza.
Attualmente è disponibile una vasta gamma di farmaci approvati sia in prevenzione primaria che secondaria dispensabili dal SSN e rimborsabili secondo quanto previsto dalla nota AIFA 79.   
Il trattamento farmacologico dell'osteoporosi è finalizzato alla riduzione del rischio di fratture. A questo scopo, nel nostro Paese sono disponibili numerose classi di farmaci che, con meccanismo di azione diverso, arrestano o rallentano la progressione della malattia.
I bisfosfonati  inibiscono il riassorbimento osseo, ne aumentano la densità e prevengono le fratture vertebrali e non vertebrali, incluse quelle del femore.
Il ranelato di stronzio agisce sia bloccando la fase di distruzione dell'osso sia stimolando la fase di formazione, riequilibrando i due processi a favore della formazione. È efficace per ridurre il rischio di fratture vertebrali, non vertebrali e di femore in donne con osteoporosi post-menopausale.
I peptidi del paratormone stimolano la neoformazione ossea e sono indicati per la terapia dell'osteoporosi post-menopausale severa, con fratture vertebrali multiple o non responsiva alle terapie antiriassorbitive.
Gli estrogeni, da soli o in combinazione con i progestinici (terapia ormonale sostitutiva), inibiscono il riassorbimento osseo.  Anche il raloxifene, come gli estrogeni, inibisce il riassorbimento osseo.
Accanto al trattamento farmacologico specifico, è fondamentale un apporto adeguato di calcio e vitamina D, perché una loro carenza comporta una mancata o non corretta risposta alla terapia. Il più delle volte, pertanto, al farmaco prescelto si associa una supplementazione di calcio e vitamina D.

L’ortopedico deve rappresentare il centro gestionale del paziente anziano con frattura di femore o vertebrale con funzione di guida, ma collaborazione con medico di famiglia, fisiatra ed altri specialisti.

Mario Tulli

 

Mario Tulli è dirigente medico della struttura complessa di Ortopedia e Traumatologia dell'Ospedale Brotzu di Cagliari, con specifiche funzioni di ortopedico e traumatologo.

 

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