L'importanza dell'ecografia intestinale
  • Lun, 31/03/2014 - 12:25

 

L'importanza dell'ecografia intestinale

Tantissimi medici e cosa ancor più grave, tanti medici di famiglia e una percentuale indefinibile di specialisti internisti (gastroenterologi, geriatri, specialisti in medicina interna) e chirurghi dell'apparato gastroenterico, ancora nel 2014 non conoscono l'esistenza dell'ecografia del tubo digerente e in particolare dell'intestino. E tra coloro che ne conoscono l'esistenza, molti, troppi e purtroppo, tra questi, alcuni operatori del campo della diagnostica per immagini, dichiara più o meno candidamente che non è una metodica utile.
Quando da specializzando in medicina interna ho sentito l'esigenza di imparare a studiare direttamente i miei pazienti epatopatici con l'ecografia, il mio maestro nel 1997-98 già eseguiva, tra i pochi in Italia, l'ecografia dell'intestino facendo grazie a questa metodica brillanti e difficili diagnosi e monitorando malattie che fino ad allora venivano studiate con un approccio in alcuni casi superficiale o incompleto, in altri troppo invasivo e poco utile e, in altri ancora, totalmente inefficace. Da qualche anno prima di quella data, soprattutto in Europa, ma ancor più in Italia si è utilizzata l'ecografia morfologica per porre diagnosi di malattie e disturbi del tubo gastroenterico e in particolare dell'intestino. L'associazione alla valutazione morfologica dello studio color-power Doppler e flussimetrico, e ancora più di recente l'ausilio dei mezzi di contrasto ecografico, hanno ulteriormente rafforzato il valore e il potere diagnostico dell'ecografia in campo gastroenterologico e chirurgico.

L'ecografia intestinale attualmente riveste un ruolo fondamentale sia nella diagnosi che nel follow up di differenti  patologie gastroenteriche acute e croniche.
L’esame viene effettuato a digiuno da almeno sei ore, non prevede alcuna preparazione e anzi, il paziente non dovrebbe modificare le proprie abitudini prima dell'esame, come in alcuni casi viene ancora consigliato, seguendo una particolare dieta per alcuni giorni prima o assumendo inutili prodotti che dovrebbero ridurre il meteorismo intestinale, questo per non mascherare o quanto meno modificare la sua condizione clinica (il gas dentro il lume intestinale, la sua quantità e disposizione è un importante elemento di valutazione clinica e l'ecografista moderno che si occupa di diagnostica gastroenterologica "non ne ha più minimamente paura", anzi, come detto, ne studia le caratteristiche e ne sfrutta le capacità di contrasto di immagine). Si tratta di una tecnica non invasiva, poco costosa, facilmente ripetibile, uguale a quella utilizzata per qualsiasi esame ecografico addominale: grazie all'ausilio del gel la sonda ecografica viene fatta scorrere sulla superficie cutanea con diversi gradi di pressione, e manda gli ultrasuoni che, attraversando i tessuti a diversa impedenza acustica (diciamo densità, per capirci) producono degli echi che ricaptati dalla sonda stessa vengono analizzati e convertiti sulla base delle loro caratteristiche di intensità in immagini, grazie a una scala colore dai software della macchina ecografica. Si utilizza inizialmente la sonda convex a minore frequenza di ultrasuoni per uno studio preliminare panoramico e delle strutture più profonde, per poi passare alla sonda lineare a maggiore frequenza ultrasonora che permette di definire le strutture che si devono studiare in maniera più precisa e dettagliata. Lo specialista che si avvale dell'ecografia è prima di tutto un medico, soprattutto chi si occupa di addome e ancor di più di intestino deve considerare il suo esame una visita clinica a tutti gli effetti, la sonda un prolungamento della mano con la quale praticherà una vera e propria palpazione, con l'enorme vantaggio di non farla alla cieca ma avendo davanti agli occhi le immagini delle strutture che in quel momento sta palpando. Nel 2014, con il grado di accuratezza di immagine degli strumenti di ultima generazione, la semeiotica ecografica può  essere considerata solo e semplicemente una sottile base d'appoggio su cui si deve muovere liberamente l'intelletto, la cultura, l'esperienza dell'operatore che può finalmente utilizzare come in una visione diretta le sue conoscenze di anatomia, fisiologia, patologia e clinica, ma soprattutto di semeiotica classica, ottenendo così il massimo che la grande potenzialità dell’ecografia gli può offrire.

Il concetto forse più importante che dovrebbe sempre essere sottolineato è che l'ecografia dell'intestino non può sostituire gli esami radiologici senza e con il mezzo di contrasto, la Rmn e l'endoscopia nello studio delle malattie del tubo gastroenterico e viceversa; nemmeno dovrebbe essere mai considerata unicamente un esame di primo livello rispetto agli altri, dal momento che spesso è l'unico tra questi che riesce a caratterizzare un problema addominale in certe fasi di malattia e perché ognuno ha un diverso, diciamo, "proprio e peculiare punto di osservazione". Sono armi diagnostiche nelle mani dello specialista tra loro assolutamente complementari. Per essere più chiari: non posso sapere cosa c'è dentro una stanza chiusa se non entro dentro con l'endoscopia, ma non posso sapere cosa c'è subito fuori da quella stanza se sto chiuso dentro e le pareti non sono trasparenti; se esco e la osservo come se avesse le pareti trasparenti vedo ciò che c'è fuori, lo spessore e le caratteristiche delle sue pareti e, anche se non bene e in modo diretto come con l'endoscopia, il suo interno; e tutto questo tramite l'ecografia, la Tac e la Rmn.

Con l'ecografia si sono osservati ottimi risultati soprattutto nella valutazione dei pazienti affetti da malattie infiammatorie intestinali (malattia di Crohn e colite ulcerosa) e nella loro diagnosi differenziale (spesso una diagnosi clinico-endoscopica di rettocolite ulcerosa viene messa in discussione da un riscontro ecografico di netto ispessimento dell'ultima ansa ileale in favore di una maggiore possibilità di Morbo di Crohn). Ma quello che più deve indurre a considerare e avvalersi di questa potente, semplice e "comoda" arma diagnostica è la possibilità di porre diagnosi precoce di patologie che in passato e purtroppo ancora oggi, laddove non la si conosca, venivano e vengono considerate solo nelle loro manifestazioni di malattia più avanzata, perdendo la possibilità di una diagnosi precoce. Ma ci si può spingere anche oltre. Quotidianamente vediamo grazie all'ecografia dell'intestino entità nosologiche che meriterebbero una completa revisione delle loro caratteristiche cliniche nei libri di università. Entità nosologiche come l'appendicite verrebbero "riscritte" come appendicopatie con molti più gradi di gravità, avendo la netta e chiara possibilità, attualmente, di definirne e rilevarne stadi molto precoci con quadri clinici non specifici che in passato e ancora troppo spesso vengono misconosciuti e magari inquadrati tra le patologie disfunzionali o da dismotilita, trascurando il primum movens assolutamente di natura organica di quella disfunzionalità: l'appendicopatia ricorrente, così forse i pazienti finalmente si sentiranno dire sempre meno frequentemente che hanno la colite spastica o la sindrome del colon irritabile o che somatizzano l'ansia e cosi via. L'ecografia dell'appendice vermiforme è importante anche per la diagnosi differenziale con altre condizioni, patologie a carico dell’ovaio destro, dell’ultima ansa ileale, dell’uretere destro. Stesso discorso fatto per lo studio dell'appendice deve essere applicato ad un'altra frequente malattia del colon: la malattia diverticolare. Troppo spesso un paziente riferisce per anni dei disturbi ricorrenti all'emiaddome sinistro che solo quando afferisce ad un servizio di ecografia specialistica possono essere inquadrati correttamente in certe fasi di malattia, potendo finalmente avere una diagnosi, una corretta terapia e il necessario follow up, evitando sottovalutazioni o, cosa ancor più grave, esami endoscopici in fase acuta di malattia con rischi gravissimi di perforazione intestinale.

Nell'ambulatorio di ecografia specialistica inoltre capita abbastanza spesso di porre diagnosi di cancro del colon sia come reperto occasionale che come diagnosi sospettata dal quadro clinico del paziente, ricercata e confermata grazie all'ecografia. Sono disponibili in letteratura case reports che descrivono i quadri ecografici riscontrati nell’ambito di Tbc intestinale, gastroenterite eosinofila, malattia di Whipple, enterite da raggi, tutta la patologia intestinale su base vascolare sia venosa che arteriosa, quadri non frequenti ma nell'ambulatorio dell'ecografista specialista che si occupa della patologia intestinale, nettamente meno infrequenti di quanto si pensi e di quanto i testi riportino. L’ecografia delle anse intestinali è utile anche nella diagnosi (in presenza di un quadro clinico compatibile) e nel monitoraggio delle patologie infettive acute del tratto gastroenterico.

Per concludere vorrei attirare l'attenzione sulle incongruenze che esistono tra la medicina intesa come studio, diagnosi e cura delle malattie e l’amministrazione e l’organizzazione della stessa, quella che nel linguaggio comune viene chiamata sanità. Nella mia attività eseguo una media di poco meno di 20 ecografie al giorno di cui circa 2-3 al giorno sono ecografie specialistiche dell’intestino. L’ecografia dell’intestino rappresenta uno dei tanti casi nei quali quotidianamente, per chi la pratica, si perpetua da tanti anni ormai una grave incongruenza tra ciò che è la realtà sanitaria e come viene amministrata ed organizzata: in Sardegna l’ecografia dell’intestino non viene annoverata tra le categorie di esami diagnostici ecografici, quindi da un punto di vista amministrativo sanitario non esiste, non può quindi essere considerata tra gli esami diagnostici che potrebbero prevedere un rimborso da parte del Ssn per i pazienti esenti per patologia, come avviene per tanti altri esami, nonostante come detto sia ormai riconosciuta in tutto il mondo da alcuni decenni, in tutta la patologia gastrointestinale ed in particolare per alcune patologie croniche dell’intestino una metodica fondamentale ed insostituibile per la diagnosi ed il follow up. Gli specialisti gastroenterologi e chirurghi che ne conoscono il valore la richiedono costantemente e regolarmente e sono costretti a spiegare ai loro pazienti che non è un esame convenzionato dal SSN, che chi lo esegue ha una grande responsabilità e che l’esame ha un costo che logicamente in questa ingiusta situazione è interamente a carico del paziente stesso.

 

 

 

Francescopaolo Cardia, medico chirurgo specialista in Medicina interna. Dal gennaio 2003 è titolare dello studio medico specialistico di epatologia ed ecocolor Doppler internistico di Quartu S. Elena (CA); dal settembre 2006 l’attività è trasferita nello studio radiologico del Prof. G. Casciu a Cagliari. Collabora costantemente con il centro trapianti d'organo dell'ospedale Brotzu di Cagliari e con i servizi di medicina interna, gastroenterologia, chirurgia, endocrinologia dell'università di Cagliari e delle principali strutture ospedaliere della Sardegna.

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