Intolleranza al glutine e predisposizione genetica, Zanda svela l'universo celiachia
  • Sab, 03/05/2014 - 14:46

La celiachia è un'intolleranza al glutine in soggetti geneticamente predisposti. Perché ci sia la celiachia ci deve essere una predisposizione genetica e l'assunzione del glutine. Il glutine è una proteina che è contenuta in molti cereali: frumento, orzo, segale, avena. E' soprattutto il frumento, che da noi fa parte della dieta mediterranea, contenuto in pane, pasta, biscotti, che costituisce l'apporto di glutine più evidente nella nostra alimentazione. E' anche vero che il glutine si trova in tutta una serie di alimenti, prodotti confezionati, lavorati, insaccati: tipo carne in scatola, sughi pronti, maionese, in cui non necessariamente c'è, ma spesso viene utilizzato perché è un addensante. Il glutine si trova in tutti i prodotti che contengono cereali, pane, pasta, biscotti, dolci, grissini, e non è presente in tutta una serie di alimenti che non contengono cereali e che sono presenti in natura: latte, uova, carne, pesce, formaggio, frutta, verdura, ortaggi. “Questa proteina, con un  meccanismo sempre meglio conosciuto, ma ancora non chiarissimo, provoca delle alterazioni e la malattia che è chiamata celiachia, che fino a qualche decennio fa per il bambino si pensava fosse caratterizzata da una sintomatologia di malassorbimento”,  spiega Maurizio Zanda, sostituto del  responsabile della struttura complessa di Pediatria dell'ospedale Brotzu di Cagliari. “Il glutine provoca un danno alla mucosa intestinale e la mucosa danneggiata determina una mancanza di assorbimento degli alimenti, tanto è vero che la forma classica di celiachia è caratterizzata da diarrea, alterazioni della crescita e una sintomatologia gastrointestinale, tipo dolori addominali”. Questa era la forma classica. “Il bambino normalmente viene svezzato intorno ai sei-otto mesi, col passaggio da un'alimentazione esclusivamente lattea all'introduzione di pappe in cui spesso ci sono i cereali che contengono glutine. Nelle forme classiche si vedeva che, superati i sei-otto mesi o l'anno, in concomitanza con lo svezzamento, la curva di accrescimento del bambino, che fino a quel momento cresceva in modo normale, cominciava a rallentare e a perdere peso. E in concomitanza con questo arresto della curva di crescita compariva la diarrea e l'anemia, visto che il malassorbimento interessa anche elementi come il ferro”.

I progressi nel campo della diagnosi della celiachia si sono avuti solo negli ultimi anni. “Fino a 30 anni fa, nella seconda parte degli anni Ottanta, noi non avevamo nulla per documentare la presenza di un danno del glutine, se non il fatto di andare a vedere lo stato della mucosa intestinale facendo una biopsia intestinale”, commenta Zanda. “Quindi tutti i bambini che non crescevano, avevano la diarrea e il difetto dell'accrescimento, venivano sottoposti alla biopsia intestinale, esame invasivo e fastidioso, che si faceva con dei presidi che ormai non si usano più. La documentazione dell'atrofia della mucosa intestinale dava la possibilità di fare la diagnosi di celiachia. Poi si doveva vedere che il glutine aveva provocato il danno, ma anche riscontrare che togliendo il glutine si sarebbe arrivati ad una guarigione della mucosa intestinale”. Per cui, l'iter diagnostico fino agli anni Ottanta era complicato: si facevano tre biopsie, la prima permetteva di documentare l'atrofia della mucosa intestinale, la seconda, dopo aver tolto il glutine, si faceva dopo almeno un anno e doveva documentare il ripristino della mucosa intestinale stessa. Ma non bastava. “C'era una terza biopsia, che si faceva dopo aver fatto la prova di scatenamento: si ridava il glutine e si controllava il danno. E' un iter che ora ci sembra ridicolo, ma a quei tempi era l'unico modo per fare la diagnosi. La complessità della procedura faceva si che fossero pochi i bambini sottoposti a tutto questo iter ed erano quelli con le forme più gravi, più evidenti, soprattutto le forme classiche”. Negli anni successivi sono comparsi degli esami del sangue, con l'individuazione degli anticorpi correlati al glutine che fungono da campanello d'allarme molto più e molto meglio del quadro clinico. Zanda ne ripercorre le tappe. “Sono comparsi nell'ordine: negli anni Ottanta gli anticorpi anti-gliadina, (la gliadina è una frazione del glutine) che ora non si usano più, negli anni Novanta gli anticorpi anti-endomisio, che si usano ancora, si positivizzano in una grande percentuale nei soggetti celiaci, e negli anni Duemila le transglutaminasi, degli altri anticorpi che si corredano in maniera molto stretta con la celiachia. Questo permette ai medici di non fermarsi alle apparenze, ma in tutti i bambini che hanno un quadro clinico sospetto, con un banale esame del sangue possiamo essere indirizzati verso la presenza della malattia”.
La comparsa di esami sempre più accessibili, sempre più facili, ha portato al fatto che il pediatra è andato oltre il quadro clinico di bambino che non cresce, pallido, svogliato, apatico, e questi esami li fa fare a tanti bambini che hanno questi sintomi anche molto sfumati. E cosa si è visto? “Che le forme classiche di celiachia sono la parte meno frequente, di gran lunga rispetto alle forme atipiche, alle forme paucisintomatiche o monosintomatiche. Potendo studiare tanti bambini in modo indolore, senza fare esami a tappeto, ma a bambini con sintomi molto sfumati è successo che il numero delle celiachie è schizzato in maniera paurosa”.
Prima l'incidenza della celiachia era uno su 800 nuovi nati. Andando avanti con gli esami sempre meno invasivi e affidabili l'incidenza è schizzata. “I primi erano gli anti-gliadina che adesso sono così poco affidabili che non si usano più, ma erano già un bel salto di qualità. Gli anti-endomisio hanno una validità e una specificità che è superiore al 90%, quella delle transglutaminasi è vicina al 100%. Così adesso la celiachia, da malattia rara è diventata frequente, perché l'incidenza è intorno a uno su 100 nuovi nati, forse più vicina a uno su 50. Anche in Sardegna”, precisa ancora.

Sintomi
I sintomi che devono far pensare alla celiachia sono: la sintomatologia gastrointestinale, diarrea, vomito, dolori addominali, ma anche la stitichezza. “I vecchi medici se sentivano uno stitico escludevano a priori la celiachia. Oggi si è visto che la stipsi può essere addirittura un segno della presenza della malattia. E ancora il bambino che non cresce, di bassa statura, che ha l'anemia da carenza di ferro, che a volte può essere l'unico segno della celiachia. Il ferro non viene assorbito dalla mucosa intestinale, se il pediatra gli fa assumere il ferro e continua a non assimilarlo, l'anemia refrattaria deve far pensare a un malassorbimento e alla celiachia”.
Poi ci sono tutta una serie di segni importantissimi ed extraintestinali, a partire proprio dalla carenza di ferro. Come afte del cavo orale ricorrenti, alterazioni dei denti, alterazioni dermatologiche, come la dermatite erpetiforme, la celiachia della pelle. O ancora il bambino che a un controllo ematico presenta un movimento non spiegabile delle transaminasi (esami che indicano la funzionalità del fegato). Nel bambino queste sono le manifestazioni extraintestinali più frequenti. “Ma non bisogna dimenticare che esistono delle categorie di soggetti che sono a rischio, come i diabetici. Diabete e celiachia sono due malattie immunitarie che hanno una predisposizione genetica simile, è facile che un soggetto diabetico insulino-dipendente abbia anche la celiachia. Ancora i bambini con la sindrome di Down, quelli che hanno delle forme di tiroidite, la tiroidite di Hashimoto. E poi un'altra categoria di persone a rischio che va studiata sono i parenti: genitori, figli, fratelli, anche se non è una malattia ereditaria, si eredita la predisposizione ad ammalarsi di celiachia”.

I dati
Non si può sapere con precisione quanti sono i celiaci in Sardegna. “Mentre possiamo sapere quanti sono quelli diagnosticati, rientriamo nella media nazionale, c'è una grossa parte che non è diagnosticata. Non è come il diabete, che non si nasconde, prima o poi viene fuori. Uno può rimanere celiaco a vita senza saperlo. Mentre prima quando si faceva la diagnosi di celiachia nell'adulto si pensava sempre ci fosse un pediatra asino che si era fatto sfuggire il bambino celiaco, adesso si sa benissimo che può insorgere anche nell'adulto. La celiachia è una malattia strana, non si sa ancora tutto. Non si capisce ancora perché un bambino manifesta la celiachia nel primo anno di vita con una forma evidente, grave, classica, e un altro a 5, 6, 7 anni con una malattia da anemia da carenza di ferro oppure con quegli altri sintomi poco evidenti. C'è ancora qualcosa che ci sfugge: dipenderà dalla predisposizione individuale, dalla risposta immunitaria, dall'attenzione del pediatra verso certi sintomi, che possono essere molto sfumati e magari non si ha l'accortezza di valorizzare i segnali. Nel bambino diabetico la celiachia, quasi sempre, è paucisintomatica o asintomatica. La prevalenza della celiachia sui bambini diabetici è del 4-5 per cento. Lo stesso nei bambini down o nei figli di mamma celiaca. Se i colleghi di gastroenterologia fanno una diagnosi di celiachia in una mamma o un papà, noi chiediamo di portare i bambini e li studiamo. E viceversa, se faccio la diagnosi a un bambino e la mamma mi dice che ha la diarrea da 15 anni e magari è sottopeso, allora si fanno gli accertamenti”.

Diagnosi
Una volta che si sono rilevati tutti questi segni dobbiamo fare la diagnosi. “Trenta anni fa era molto complicato: dalle tre biopsie, fatte con una capsula che era molto fastidiosa, durava diverse ore, ora la procedura si è semplificata molto”, ricorda Zanda. “La biopsia intestinale si fa con una gastroscopia, banale esame endoscopico che nel bambino, fino a 14 anni, va fatto sempre assolutamente in sedazione. In sala operatoria, con l'anestesista, con tutti i criteri di sicurezza: esami pre-anestesia e con l'anestesista che addormenta il bambino. L'esame dura un paio di minuti, il bambino viene ricoverato in day hospital, fa la procedura, torna dalla sala operatoria già sveglio, la sedazione dura cinque minuti, lo si tiene un paio d'ore sotto controllo e poi va a casa”.

Esami, cosa è cambiato dal 2012
Fino al 2012 la gastroscopia era assolutamente necessaria per fare la diagnosi di celiachia, non era ammessa una diagnosi se non c'era un riscontro istologico che doveva documentare l'atrofia e l'infiammazione della mucosa duodenale. “Questo era il protocollo dell'Espghan, la Società europea di gastroenterologia, epatologia e nutrizione pediatrica. Anche se c'erano delle situazioni in cui era lampante, non si poteva procedere in diverso modo. Dal 2012 l'Espghan ha modificato il protocollo diagnostico del bambino con celiachia, che ora prevede che la diagnosi possa essere fatta se c'è un quadro clinico compatibile, se ci sono valori di transglutaminasi almeno dieci volte quelli normali e l'ultimo tassello è un quadro genetico compatibile. Se c'è un quadro clinico compatibile non si fa più la biopsia ma si fa la ricerca degli "hla" che sono gli antigeni che definiscono la predisposizione genetica. Se anche l'hla è compatibile si può fare la diagnosi senza fare la biopsia. Questo ha semplificato molto l'iter diagnostico, facendo tutti molto contenti, i bambini, ma ancora più le mamme e noi medici”. Il rischio di questo protocollo diagnostico è che se ne possa abusare e si facciano diagnosi di celiachia non corrette, ecco perché viene limitata ed affidata agli specialisti di un centro ospedaliero. La diagnosi deve essere il più possibile certa. Sennò lo potrebbe fare anche un pediatra, ma questo aprirebbe la porta a un eccesso di diagnosi. La biopsia resta utilizzabile nel caso di quadro clinico non chiaro.

La dieta
Una volta che c'è una diagnosi certa arriva la cura. “La celiachia ha di bello che basta togliere il glutine dalla dieta per curarla, ma non è così semplice. La dieta va fatta e seguita per tutta la vita. Fare una dieta senza glutine non è una cosa impossibile, i bambini si adattano molto velocemente, tanto più quanto sono piccoli. Chi ha vissuto la celiachia negli ultimi 30 anni ha visto la differenza dei prodotti privi di glutine”. I prodotti senza glutine li fornisce il Sistema sanitario nazionale, la pasta, il pane, i biscotti, e ogni soggetto celiaco ha una quota stabilita dalla legge di cui può usufruire per l'acquisto di questi beni, dietro prescrizione del centro ospedaliero. Oggi i prodotti rispetto a 25 anni fa sono di un altro livello. “Io li ho sempre assaggiati. Un tempo erano immangiabili, ora ci sono prodotti buonissimi, ci sono tantissime pizzerie, ristoranti, alberghi dove fanno il senza glutine, quindi è molto più facile dal punto di vista pratico seguire la dieta. Senza dimenticare poi che esistono tutta una serie di alimenti, riso, frutta, verdure, patate, pesce, uova, latte, carne che, se sono naturali, non ce l'hanno”, spiega ancora Zanda.

L'aderenza alla cura
“E' normale che il bambino sgarri. A volte lo dice, spesso non lo dice. In genere lo fanno quando non sono controllati.  E questo non capita più per la scuola dove la celiachia ormai è stata sdoganata. In passato si doveva fare una trafila di documenti per la scuola; ora basta un certificato in cui si attesta la malattia. Tutti gli asili e le scuole devono avere nella mensa "il senza glutine".  Se il bambino sgarra a volte sta male, vomiti, diarrea. Ma molto spesso subito non succede niente. Il problema è che i ragazzini celiaci si sentono diversi. Soprattutto succede per gli adolescenti, che vogliono sentirsi uguali agli altri membri del gruppo. E' un problema di adesione alla dieta non tanto dal punto di vista alimentare, ma comportamentale. Magari tornano alla dieta col glutine per tanto tempo, senza sintomi. Ma perseverando possono arrivare delle complicanze della dieta, come la tiroidite, l'osteoporosi. Lo spauracchio che c'è sempre stato per la celiachia è la correlazione con le neoplasie del sistema gastointestinale, soprattutto linfomi, anche se vale più per l'età adulta che non per i bambini”.

Le prospettive terapeutiche
Ci sono delle prospettive terapeutiche, la famosa pastiglia che nel 2006 veniva data come già uscita, che avrebbe permesso di assumere il glutine senza alcun problema. “Era stata individuata da uno studioso italiano, Alessio Fasano, che sta a Baltimora. Ma non è ancora uscita, è ancora in fase sperimentale, le aspettative sono andate deluse. E' possibile che questa o qualcosa di simile venga fuori nei prossimi anni e permetta di assumere anche occasionalmente alimenti col glutine.  Sono allo studio anche dei vaccini, ma parliamo sempre di prospettive. In questo momento, stando così le cose, l'unica cosa che può fare il celiaco è la dieta”. 

Francesca Cardia

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