I segreti della Medicina di genere
  • Ven, 28/02/2014 - 13:13

Uomini e donne diversi sempre, anche davanti alla malattia. Diverso il modo in cui le patologie li colpiscono, i sintomi, la prognosi, differente la reazione a interventi e cure e la risposta all'utilizzo di farmaci. Da qui è nata la Medicina di genere, una branca recente delle scienze biomediche che mira ad analizzare le differenze derivanti dal genere di appartenenza sotto molteplici aspetti: a livello anatomico e fisiologico, dal punto di vista biologico, funzionale, psicologico, sociale e culturale e nell’ambito della risposta alle cure farmacologiche. La medicina di genere ha come fine ultimo dare una risposta più appropriata ai bisogni di salute dei cittadini, maschi o femmine che siano. Un quadro completo su questo diverso approccio alla salute, con un focus particolare sul diabete con Maria Franca Mulas, diabetologa dell'Aou Brotzu, che nel Gruppo Donna dell'Associazione medici diabetologi, Amd, si è occupata in modo approfondito di medicina di genere.

Pianeta maschile e pianeta femminile. Universi spesso paralleli che anche sul fronte della medicina, dell'incidenza delle patologie, dell'efficacia dei farmaci e delle cure si muovono su binari differenti. Da queste constatazioni si muove la "medicina di genere". Può spiegare in cosa consiste?
La medicina di genere è nata negli anni ‘90 negli Stati Uniti. La direttrice dell’Istituto Nazionale di Salute Pubblica Americano, Bernardine Healy, in un suo editoriale parlò per la prima volta di una realtà medica che penalizzava le donne nell’essere curate. La Healy parlò della  Yentl Syndrome ovvero della sindrome del “sesso debole”: in pratica notò il comportamento discriminante dei cardiologi nei confronti delle donne, che si estrinsecava nella maggiore possibilità per le donne ricoverate per ischemia acuta di subire errori diagnostici e terapeutici rispetto agli uomini e di essere invitate in misura minore ad essere sottoposte ad interventi di bypass e angioplastica. In realtà la discriminazione di cui parlava la Healy non era legata a fattori razziali, ma semplicemente ad una sottovalutazione delle differenze oggettive esistenti tra uomini e donne nel ricevere trattamenti medici e stabilire le cause delle malattie. Fino a allora la medicina si era occupata di un corpo neutro che corrispondeva a un maschio bianco adulto di media corporatura. Da quel momento ci fu una svolta e ci si rese conto soprattutto all’inizio in ambito cardiologico che era necessario rivedere le fondamenta della medicina, partendo dalla semplice constatazione che tra uomini e donne vi sono grandi differenze non solo in termini biologici, ma funzionali e psicosociali e che occorre tenere conto di queste diversità. La Medicina di Genere è la medicina di tutti, maschi e femmine e, per non incorrere in confusione, si dovrebbe parlare di medicina sex-gender. Tutti gli organi sono diversi, il cuore, per esempio, è diverso. Le donne quando colpite da un infarto hanno sintomi diversi da quelli maschili, il dolore al petto irradiato a sinistra, tipico dell’uomo, nella donna si manifesta con vomito, nausea, dolore mandibolare, sintomi che non sono riconosciuti dai sanitari, ritardano l’intervento e ne peggiorando la prognosi. Le malattie cardiache e l’ictus rappresentano la principale causa di mortalità e invalidità femminile nel mondo occidentale. Complessivamente uccidono più di 500000 donne americane l’anno, pari al 41,3 % della mortalità complessiva femminile e tre volte più elevato di quello attribuibile a tutti i tipi di tumori messi insieme. In Italia muoiono per malattie cardiovascolari circa 120.000 donne confermando che il più importante fattore di rischio cardiovascolare è la mancata consapevolezza di essere più a rischio dell’uomo. Come per le terapie studiate fondamentalmente nel genere maschile e quindi non sempre tagliate sulle donne che soffrono tra l’altro di maggiori effetti collaterali, anche gli strumenti predittivi, diagnostici e l’elaborazione d’indici di riferimento sono ottimizzati per la cardiopatia ischemica del cuore maschile.  Il genere influenza il corso delle malattie, le donne hanno in genere una prognosi migliore rispetto agli uomini, ma una maggiore frequenza di malattie infiammatorie invalidanti, autoimmuni, scheletriche, osteoporosi e tiroidee. Partendo da queste evidenze, le associazioni di Medicina di Genere e le diverse Società Scientifiche di genere nate negli Stati Uniti, Israele, Germania, Svezia, Italia, stanno lavorando per trovare strategie preventive per ridurre l’impatto delle malattie che affliggono maggiormente le donne, in risposta anche alle sollecitazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità.

Quanto la differenza tra i generi è rilevante in relazione al diabete? In che modo si differenziano uomini e donne rispetto alla malattia? Il diabete fa distinzione tra maschi e femmine, ci sono le stesse probabilità di sviluppare il diabete di tipo 2? Esistono dati al riguardo?
La sindrome metabolica, malattia precedente e concomitante al diabete tipo 2, ha una prevalenza del 60% nelle donne sopra i 65 anni di età e le donne con diabete sono in percentuale in aumento rispetto agli uomini. Dati osservazionali italiani, come lo Studio Passi, dimostrano che l’obesità e l’inattività fisica, fattori predisponenti al diabete, interessano più frequentemente il genere femminile. Una volta insorta la patologia, la donna con diabete ha una peggiore qualità e una minore aspettativa di vita. Le donne con diabete, come dimostrato dalla pubblicazione “Annali Amd 2012”, nonostante siano apparentemente curate allo stesso modo dei maschi, presentano profili di rischio cardiovascolare peggiore, presentando maggiori livelli di colesterolo e un più frequente uno stato di cattivo controllo della malattia. Questo fatto potrebbe spiegare il loro rischio di morte cardiovascolare più che doppio rispetto al genere maschile. Una cinquantenne diabetica vive 8,2 anni in meno rispetto a una coetanea non diabetica, contro i 7,5 anni degli uomini. Infine, lo svantaggio femminile, in termini di complicanze cardiovascolari e di mortalità, aumenta con l’aumentare dell’età delle donne.

Contraccezione, fertilità, menopausa, osteoporosi e difficoltà nel mantenere il peso. Quali sono le maggiori sfide per le donne sul fronte della lotta alla malattia? E per gli uomini?
Tutte le sopracitate condizioni sono importanti sfide per la donna e in particolare per la donna con diabete. Per quanto riguarda la contraccezione, il diabete non è un ostacolo all’utilizzo dei farmaci contraccettivi, ma come per il concepimento ci deve essere una pianificazione e una personalizzazione degli interventi terapeutici con particolari accorgimenti alla persona con diabete e al suo compenso glicometabolico, al grado di obesità, all’abitudine al fumo, alla pressione alta e alla presenza o meno delle complicanze vascolari. La fertilità e le disfunzioni sessuali legate a complicanze vascolari o neurologiche sono strettamente legate ad un compenso glicometabolico insoddisfacente. Questi fattori di rischio si associano a un nuovo problema emergente, quello della gravidanza ritardata, legata a necessità emergenti di lavoro e/o di carriera in una realtà che vede la donna sempre impegnata nella fascia di età che un tempo la vedeva orientata procreare. Si sta pertanto ricorrendo alla terapia della fertilità e al ricorso a terapie che espongono le donne a terapie ormonali molto forti in età avanzata, fattori che si profilano come possibile ulteriore rischio cardiovascolare. Il passaggio allo stadio della menopausa è un altro momento critico soprattutto per la donna con diabete che ha già, in seguito al calo degli estrogeni, un aumento del rischio di malattie cardiovascolari e osteoporosi. Entrambe le situazioni possono essere in parte controllate da un adeguato stile di vita mediante il controllo dell’alimentazione, l’esercizio fisico e il mantenimento di un buon compenso glicometabolico. Le donne con diabete e con decenni di poco adeguato controllo della glicemia sono più facilmente complicate da alterazioni neurologiche e condizioni che compromettono la vista. Questo comporta una maggiore frequenza di cadute e fratture che, associate a osteoporosi e obesità, finiscono per compromettere ulteriormente una buona qualità di vita. 
Anche nell’uomo la riduzione del testosterone e la sindrome metabolica, ma soprattutto il diabete scompensato, sono fonti di disfunzione sessuale e alterazione della fertilità. La sindrome metabolica e la riduzione del livello di testosterone dovuti all’insorgere dell’andropausa, anche se non in maniera così evidente come la menopausa nella donna, sono fattori che aumentano il rischio cardiometabolico e compromettono la qualità di vita.

E sul fronte dell'approccio alla malattia, sociale e psicologico, come si differenziano maschi e femmine?
I risultati offerti da una grande banca dati nazionale, più di 550.000 persone, nota nel mondo scientifico come “File Dati Amd (Associazione Medici Diabetologi)” evidenziano come le performance sanitarie ottenute con le donne da una rete di centri di diabetologia sparsi su tutto il territorio nazionale,  nonostante un ugual accesso all’assistenza sanitaria specialistica, anzi, per alcuni aspetti l’intensità delle cure è risultato perfino maggiore nel genere femminile, evidenziano come lo stato del rischio cardiovascolare permanga più elevato rispetto a quello maschile. Questi dati pubblicati di recente su un’importante rivista scientifica internazionale, suggeriscono che probabilmente sono necessarie, non solo ulteriori indagini di ordine scientifico, ma probabilmente anche uno sguardo aperto alle scienze sociali. Questo suggerimento viene anche dall’American Heart Association che dichiara la necessità di una migliore conoscenza delle diversità politiche, sociali ed economiche, perché solo così si può comprendere e superare la disuguaglianza dell’offerta sanitaria. Pertanto, oltre alle diversità geografiche nella valutazione medica devono essere considerate l’età, la lingua, il letteratismo, la disabilità, lo stato socioeconomico e lavorativo, il credo religioso. Solo attraverso una perfetta conoscenza del vissuto del paziente e si può rispondere ai suoi bisogni. In questo quadro, come non considerare la posizione dell’Italia relativamente all’accesso del sesso femminile al potere politico, occupazione, parità salariale, partecipazione e opportunità economica. La classifica sul Gender Gap del World Economic Forum, che misura il divario di genere in termini di opportunità, boccia le politiche di pari opportunità italiane ponendo l’Italia all’80esimo posto su una classifica di 135 nazioni. La stessa Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination against Women (CEDAW), ha espresso forti preoccupazioni per la condizione delle donne italiane, concepite ancora come madri e oggetti sessuali, marginalmente inserite nella vita politica, vittime di discriminazioni sul lavoro, con scarsa presenza nei centri decisionali, quasi sempre in stato d’inferiorità economica. Questa situazione determina nelle donne una percezione di salute più fragile e una loro maggiore esposizione alle malattie croniche, infatti, se il 47,5% degli uomini con malattie croniche sostiene comunque di sentirsi in buona salute, la percentuale scende al 38% per le donne. La salute percepita, secondo la letteratura internazionale, rappresenta il miglior predittore della mortalità e della morbilità che abbiamo. Esiste uno stretto rapporto tra il grado di occupazione e di povertà e la percezione dello stato di salute. Questi fattori che contraddistinguono la vita di ciascun individuo e che si riflettono sull’organizzazione sociale non possono non essere conosciuti e quindi tenuti in considerazione. Per fare questo è necessario acquisire consapevolezza della diversità e conoscenza per affrontarla. In una recente pubblicazione, economisti, sociologi e medici hanno osservato come l’utilizzo della narrative analysis (medicina narrativa) sia uno strumento fondamentale per capire la malattia, conoscere vita, storia, lavoro e situazione sociale della persona con diabete e di conseguenza  permetta d’intervenire personalizzando la cura della donna o dell’uomo.

In che modo i diabetologi e le diabetologie si sono attrezzati in termini di formazione e forma mentis per venire incontro a queste diversità in termini di accesso alle cure e approccio terapeutico?
Da una recente analisi è emerso che l’86% dei Direttori Generali e l’80% dei farmacisti ospedalieri del Sistema Sanitario Nazionale sa cosa sia la medicina di genere e tra i medici i più informati a riguardo sono gli oncologi. Tra gli altri specialisti, meno di uno su quattro sa cosa s’intenda per medicina di genere, anche se tutti si aspettano che produca presto cambiamenti, a cominciare da nuove linee guida e da foglietti illustrativi dei medicinali declinati in rosa e celeste segnalando come utilizzare in modo diverso i farmaci. Non ci sono dati relativi ai diabetologi e alle diabetologhe. Nonostante anni di esperienza sui percorsi educativi e su una sempre più crescente attenzione alla relazione medico-paziente che sia capace di rendere le persone consapevoli, responsabili, autonome nei confronti della loro salute, non esistono dati che dimostrino che questi importanti approcci siano stati individualizzati nei due sessi rispettando le diversità sopracitate. Rimane pertanto ancora tanto lavoro in termini di sensibilizzazione, attività che l’Associazione medici Ddabetologi ha iniziato da diversi anni con la costituzione di un gruppo di studio sulla medicina di genere. Queste diabetologhe si pongono come obiettivi, non solo di studiare la malattia e le sue complicanze in termini di genere, ma anche di promuovere una sensibilizzazione a un approccio di genere in tutte gli aspetti della pratica medica.

E a livello istituzionale quanto valore viene dato alla medicina di genere?

L’Istituto superiore sanità dal 2007 ha attivato una struttura ad hoc che si occupa delle differenze biologiche tra i due sessi e contemporaneamente ha coordinato un grande progetto strategico “Salute donna (2008-2012)” finanziato dal Ministero della Salute, che ha coinvolto 25 Unità Operative disseminate sul territorio nazionale, studiando 5 aree prioritarie: malattie dismetaboliche e cardiovascolari, immunità ed endocrinologia, ambiente di lavoro, malattie iatrogene e reazioni avverse, determinanti della salute della donna.
Il progetto strategico "Salute donna" ha dato luogo a centinaia di pubblicazioni scientifiche e a numerosi rapporti tecnici. Rappresenta un patrimonio di ricerca e realizzato un’organizzazione di rete nazionale che andrebbero coltivati e rinnovati. Ha permesso di mettere in atto i provvedimenti di legge oggi in discussione in Parlamento come la proposta di legge presentata il 5 agosto 2013 alla camera dei deputati.

Francesca Cardia

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