Focus sulle patologie della pelle: la psoriasi
  • Lun, 16/03/2015 - 13:08

Giampiero Girolomoni

Direttore Dermatologia, Università degli Studi di Verona

Presidente della Società Italiana di Dermatologia (SID)

 

Focus sulle patologie della pelle: la psoriasi

 

La pelle, o cute, è l’organo più esteso del corpo umano, ne riveste l’intera superficie ed è la sua prima difesa. Qual è la sua struttura? E quali sono le sue principali funzioni?

La pelle è costituita da uno strato superficiale epiteliale chiamato epidermide, sotto il quale si trova un secondo strato connettivale, il derma. Il terzo strato è costituito dal tessuto sottocutaneo caratterizzato dall’adipe e, infine la fascia muscolare. All’interno della pelle sono presenti numerose strutture vascolari, nervose e il sistema pilifero che ricopre almeno il 98% della superficie cutanea. I peli hanno un ruolo essenziale nella fisiologia della pelle poiché partecipano ai meccanismi termoregolatori e nella zona centrale della loro struttura producono cellule staminali, di cui sono una preziosa riserva per tutta l’epidermide. La pelle è un organo vitale dalle molteplici funzioni. In primo luogo funge da scudo protettivo dell’organismo da tutti i possibili pericoli di tipo fisico, chimico e microbiologico (batteri, virus, funghi, etc.), attraverso la messa in atto di sofisticate strategie di difesa. In secondo luogo ci mette in relazione con l’ambiente esterno e con gli altri individui attraverso l’odore, il colore ed altre peculiarità. Questo significa che nel momento in cui la pelle si ammala, il processo patologico può interferire anche in maniera importante con le modalità di rapportarci agli altri. Accanto a queste due fondamentali funzioni, la pelle partecipa a molti altri processi, ad esempio entra nei meccanismi della termoregolazione, è la principale sorgente di vitamina D e interviene nel mantenere l’equilibrio elettrolitico corporeo.

 

La psoriasi è una malattia cronica della pelle molto diffusa. Come si manifesta e quali sono le forme principali?

La psoriasi è una malattia infiammatoria ad andamento cronico recidivante che colpisce il 3% della popolazione generale. Si manifesta con la comparsa sulla cute di chiazze rilevate, dette per questo placche, arrossate, eritematoso-desquamative, piccole o estese. La gravità è variabile, da chiazze limitate alle sedi tipiche quali cuoio capelluto, gomiti, ginocchia o la regione sacrale e le unghie, a vaste aree che possono interessare tutto il corpo. La psoriasi può manifestarsi a qualunque età e sotto diverse forme cliniche piuttosto diverse tra di loro, le principali sono: psoriasi a placche o volgare, la più comune; psoriasi pustolosa più rara; psoriasi artropatica che colpisce, oltre la cute, le articolazioni, infatti un terzo dei pazienti psoriasici ha un’artrite che può essere anche estremamente invalidante; psoriasi guttata con piccole chiazze su tutto il corpo, di solito post-infettiva; e da ultimo, psoriasi inversa ed eritrodermica più rare.

 

Cosa si sa in merito alle cause di questa patologia? La forma lieve-moderata è la più diffusa e spesso non è adeguatamente trattata; quali sono le opzioni terapeutiche oggi disponibili per trattarla?

Precisiamo subito che la psoriasi non è una malattia contagiosa. Direi che si sa molto sulle cause ma troppo poco dal punto di vista del paziente che vorrebbe che la sua malattia potesse avere un'unica causa e una terapia semplice. Né l’una né l’altra sono purtroppo possibili. La psoriasi è una malattia con un’importante predisposizione genetica, tanto che la metà quasi dei pazienti ha un familiare affetto da psoriasi. Tuttavia è importante anche la componente ambientale. È noto che certi farmaci (sali di litio, interferoni, antimalarici), stress eccessivo, infezioni virali o batteriche, possono scatenarla. Bisogna dire che le cose sotto il profilo dei trattamenti sono molto migliorate. In genere, quando la persona si accorge delle lesioni tende a sottovalutare il problema, lo nasconde, spera che passi da solo. Solo dopo mesi si decide ad affrontare la questione con il medico di famiglia e, successivamente, con lo specialista dermatologo. Quindi può passare del tempo prima che si arrivi a una diagnosi e alla prescrizione di una terapia adeguata.

I trattamenti farmacologici della psoriasi si dividono in due grandi gruppi: le terapie sistemiche, indicate per le forme severe, e i trattamenti topici, utilizzati soprattutto per la psoriasi lieve-moderata. Tra le terapie topiche il più recente è un trattamento innovativo rappresentato dalla combinazione in un unico prodotto di un derivato della vitamina D, il calcipotriolo, con il betametasone, un cortisonico di elevata efficacia. Questa combinazione, somministrata una sola volta al giorno, si è rivelata la novità terapeutica più importante degli ultimi anni, più efficace, più rapida e meglio tollerata rispetto alle terapie convenzionali.

 

Scheda Psoriasi

La psoriasi è una malattia della pelle, ad andamento cronico e recidivante, che si manifesta con la comparsa di chiazze rossastre e rotondeggianti, ben delimitate da margini netti. Con il progredire della patologia, le chiazze possono confluire e sono ricoperte di squame di colore bianco-argenteo. La psoriasi può interessare tutta la superficie corporea, ma le aree classicamente colpite sono: gomiti, ginocchia, cuoio capelluto e regione sacrale.
L'evoluzione di questa malattia, per la quale non esiste ancora oggi una terapia risolutiva, è imprevedibile e può procedere attraverso riacutizzazioni, miglioramenti e talvolta anche persistenti remissioni.
È importante rilevare che anche una minima estensione della malattia sulla superficie corporea può essere associata a comorbilità. Numerosi studi hanno dimostrato che non solo vi è un’associazione tra psoriasi e artrite psoriasica, depressione e abuso di sostanze, ma anche che i pazienti affetti da psoriasi presentano una maggior incidenza della sindrome metabolica, e quindi obesità, diabete, patologie cardiovascolari.

Tipi di psoriasi
La severità della psoriasi è misurata in base all’estensione delle lesioni, al grado di eritema, desquamazione e infiltrazione, alla risposta alle terapie e al grado di disabilità sociale e psicologica.
Le varie forme cliniche sono:
psoriasi a placche: è la forma più comune. Le lesioni compaiono a livello del cuoio capelluto, del tronco e sugli arti. Anche le unghie possono essere coinvolte;
psoriasi guttata: colpisce prevalentemente i bambini e si manifesta con piccole chiazze su tutto il corpo; spesso è correlata a faringite streptococcica;
psoriasi pustolosa: si presenta sotto forma di piccole pustole che ricoprono aree delimitate (palmi delle mani o piante dei piedi), oppure tutto il corpo;
psoriasi inversa: è comune nelle persone anziane e colpisce le pieghe (regione ascellare, inguinale e pieghe sottomammarie). Le lesioni possono essere umide;
psoriasi eritrodermica (detta anche psoriasi esfoliativa): è interessata tutta la superficie cutanea che si presenta uniformemente arrossata con desquamazione intensa.

La psoriasi lieve-moderata
La maggior parte delle persone affette da psoriasi (circa l’80%) soffre di psoriasi a placche, nella forma lieve o moderata. La psoriasi si definisce:
lieve, quando interessa meno del 10% della superficie ed è controllata con successo dalla terapia locale;
moderata, quando interessa dal 10 al 20% della superficie corporea o meno del 10% ma con localizzazioni importanti (viso e mani) che pesano sulla qualità di vita del paziente, ed è ben controllata con la terapia locale.

Molto spesso la psoriasi lieve-moderata non viene riconosciuta e adeguatamente trattata. Inoltre, sono soprattutto i pazienti affetti da queste forme a manifestare il maggior grado d’insoddisfazione riguardo alla gestione terapeutica e clinica della malattia, dal momento che le terapie sistemiche, anche in considerazione del profilo di sicurezza per svariati aspetti non ottimale, sono riservate a forme di psoriasi moderata-grave.
La psoriasi può inoltre presentarsi di livello moderato-grave, quando interessa più del 10% della superficie corporea ma non risponde alla terapia locale, o che interessa meno del 10% della superficie corporea ma è presente in aree “problematiche” (cuoio capelluto, mani e piedi); è grave quando coinvolge più del 20% della superficie corporea o meno del 20% ma è instabile, rapidamente progressiva e interessa parti importanti come le superfici palmo-plantari e il cuoio capelluto.

Epidemiologia
La psoriasi colpisce in egual misura gli uomini e le donne, anche se studi sull’incidenza della patologia suggeriscono che tende a manifestarsi più precocemente nella popolazione femminile.
Ne sono affette circa 125 milioni di persone nel mondo4 e intorno ai 2,5 milioni in Italia. Nel mondo occidentale circa il 3-4% della popolazione adulta presenta lesioni psoriasiche.
L’incidenza è intorno ai 6 casi per 10.000 abitanti ogni anno, e appare più alta nei Paesi sviluppati, mentre si riduce tra Neri e Asiatici e in alcuni gruppi etnici, come gli Aborigeni australiani, ed è del tutto eccezionale nei Nativi americani. Tuttavia, le minoranze sono soggette ad ammalarsi nella forma grave e a soffrire di un maggiore distress sociale ed emozionale.
La patologia può insorgere a qualsiasi età, ma nelle forme dell’adulto è più comunemente diagnosticata ai 20 e ai 50 anni d’età.

Fattori scatenanti
La psoriasi è una malattia a carattere genetico: circa il 30% dei soggetti con psoriasi ha una storia familiare nei parenti di primo grado. La probabilità di ammalarsi con entrambi i genitori affetti da psoriasi è di circa il 40%.
Molti possono essere i fattori ambientali scatenanti. Tra questi:
i traumi fisici, come il grattamento, le ustioni, le cicatrici chirurgiche o i traumi accidentali;
lo stress emotivo;
l’aumento dell’indice di massa corporea, correlato all’incremento del rischio di manifestare la malattia;
le infezioni delle alte vie respiratorie, causate prevalentemente dallo streptococco betaemolitico, soprattutto nei pazienti pediatrici;
alcuni farmaci, ad esempio sali di litio, beta-bloccanti, antimalarici, FANS;
l’etilismo e il fumo, che spesso accompagnano le forme gravi di psoriasi e sono maggiormente correlati all’insorgenza di psoriasi pustolosa.

Ripercussioni sulla qualità di vita
La psoriasi incide su gran parte degli aspetti del vivere quotidiano del paziente, dalla scelta dei vestiti alle attività sportive, come ad esempio il nuoto, dove l’esposizione di aree cutanee affette comporta emarginazione ed esclusione. L’impatto negativo della patologia si ripercuote anche sulle attività lavorative e scolastiche e sulle relazioni affettive. La compromissione dell’aspetto estetico può dar luogo a disturbi a livello psichico, affettivo e professionale. Il peso psicologico e sociale che essa impone spesso oltrepassa la gravità del disturbo in sé: più del 60% dei pazienti associa alla malattia una diagnosi di depressione e, di questi, il 10% ha idee di suicidio.
Le manifestazioni cutanee della malattia, oltre al dolore e al prurito, provocano disagio, frustrazione e vergogna, da cui deriva la perdita di autostima e un senso di stigmatizzazione. I pazienti provano insicurezza e cercano di nascondere agli altri il proprio problema, spesso isolandosi per paura del rifiuto sociale. Questo forte disagio è ulteriormente esacerbato dal pregiudizio, purtroppo ancora diffuso nella maggior parte degli italiani, che la patologia sia contagiosa e questo fa si che molte persone con psoriasi frequentino esclusivamente persone affette dalla stessa malattia.
La psoriasi può dunque essere considerata a tutti gli effetti una patologia invalidante, per via dell’impatto fortemente negativo sui pazienti che ne soffrono, che può arrivare a condizionare anche i progetti lavorativi e di carriera.
A tutto ciò si aggiunge anche la frustrazione derivante dalle terapie tradizionali che, in cambio di una risoluzione di breve durata, impongono trattamenti laboriosi che spesso vincolano il paziente a estenuanti medicazioni e influiscono negativamente sulla capacità di adesione alla cura: ciò contribuisce a instaurare un circolo vizioso, che si traduce in una qualità di vita estremamente depauperata.

I trattamenti
I trattamenti farmacologici della psoriasi si dividono in due grandi gruppi: le terapie sistemiche, indicate per le forme severe, e i trattamenti topici, utilizzati soprattutto per la psoriasi lieve-moderata.
I trattamenti topici vengono applicati direttamente sulle zone affette sotto forma di unguenti, creme, paste, lozioni e gel. Le terapie sistemiche comprendono principi attivi, quali per esempio retinoidi e ciclosporina, che possono provocare effetti collaterali anche pesanti.

CORTISONICI
È un trattamento che va utilizzato per periodi brevi (nella fase di attacco della malattia), su aree limitate, preferibilmente solo in soggetti adulti ed evitando le zone delle pieghe. È rapidamente efficace, ma dopo la sospensione la psoriasi può rapidamente peggiorare.

DITRANOLO
È una sostanza che ha un’azione antiproliferativa. Oggi si preferisce la cosiddetta “Short contact therapy”, cioè si utilizzano alte concentrazioni della sostanza (0,3-3% in crema o unguento) lasciate agire sulle chiazze psoriasiche per 10-30 minuti. È un metodo rapidamente efficace che induce remissioni prolungate, però può irritare la cute circostante.

DERIVATI DEL CATRAME
Hanno un’azione simile al ditranolo, ma sono più irritanti e possono causare anche delle follicoliti. Hanno un odore sgradevole e possono macchiare gli indumenti. Oggi sono praticamente in disuso.

CALCIPOTRIOLO, TACALCITOLO e CALCITRIOLO
Sono derivati della vitamina D3 caratterizzati da una spiccata attività sulla regolazione cellulare e da mancanza di effetti sui livelli ematici di calcio. Sono efficaci quasi come un cortisonico senza averne gli effetti collaterali e quindi si possono usare anche per periodi di tempo molto prolungati (fasi di stabilizzazione e di mantenimento). Possono essere usati anche in combinazione con la fototerapia.

TAZAROTENE
È un retinoide in gel da applicare la sera per un periodo massimo di 12 settimane, per non essere irritante va applicato con attenzione solo sulle lesioni psoriasiche. Dà buoni risultati anche nella psoriasi delle unghie.

PRODOTTI EMOLLIENTI
Si utilizzano soprattutto nei periodi di remissione dei sintomi. Si tratta di creme idratanti che contengono anche sostanze che trattengono acqua per contrastare la secchezza cutanea oppure che hanno un’azione squamoregolatrice e di eliminazione delle squame cutanee.

L’insoddisfazione dei pazienti
I pazienti che soffrono della forma lieve-moderata sono paradossalmente quelli maggiormente insoddisfatti per la gestione clinica della malattia: i trattamenti topici oggi disponibili e comunemente usati offrono ai pazienti solo un controllo a breve termine del problema, comportando spesso laboriose medicazioni, che possono implicare la necessità di cospargersi il corpo, per tutta la notte o più volte al giorno, con prodotti dall’odore sgradevole, come il catrame, o che macchiano la pelle e i vestiti.
Il disagio psicologico del paziente con psoriasi lieve-moderata è quindi aggravato dalla difficile gestione del trattamento, che influisce negativamente sull’aderenza alla terapia, con evidenti ripercussioni negative sulla sua efficacia e quindi sul decorso della malattia.

Le opportunità offerte dalla sinergia tra la vitamina D e il betametasone
Rispetto allo scenario d’insoddisfazione della gran parte delle terapie topiche convenzionali, fa eccezione un trattamento innovativo rappresentato dalla combinazione in un unico prodotto di un derivato della vitamina D, il calcipotriolo, con il betametasone, un cortisonico di forte potenza: alla luce della revisione sistematica dei dati esistenti in letteratura sui benefici e sui rischi dei diversi trattamenti, questa combinazione, somministrata una sola volta al giorno, si è rivelata la novità terapeutica più importante degli ultimi anni, più efficace, più rapida e meglio tollerata rispetto alle terapie convenzionali.
L’introduzione del calcipotriolo nella gestione terapeutica della psoriasi ha rivestito negli anni un ruolo importante. Questo principio attivo, associato a betametasone in un unico prodotto, ha dimostrato di rispondere con successo alla richiesta dei pazienti, migliorando l’aderenza alla terapia e di conseguenza anche l’efficacia.
Il calcipotriolo, derivato sintetico della vitamina D, interviene nella regolazione dei processi immunologici e rigenerativi dell’epidermide: si lega ai recettori cellulari e inibisce la proliferazione delle cellule, favorendone la naturale maturazione.
Il betametasone è un corticosteroide di forte potenza che inibisce la produzione di citochine infiammatorie, riducendo quindi l’infiammazione.
L’associazione calcipotriolo e betametasone esplica un effetto sinergico risultando più efficace, e assicura un buon profilo dal punto di vista della sicurezza e della tollerabilità sulla lunga durata. Dopo quattro settimane di trattamento, l’associazione calcipotriolo/betametasone ha registrato una riduzione di circa il 75% dell’indice PASI, che misura l’estensione e la severità delle lesioni cutanee, contro il 61,3% dello steroide e il 55,3% del calcipotriolo utilizzati singolarmente.
Altro punto di forza di questo trattamento è la monosomministrazione giornaliera, che garantisce una maggiore compliance da parte del paziente e non grava ulteriormente sulla qualità di vita. I due componenti, in formulazione unguento per la psoriasi del corpo e gel per quella del cuoio capelluto e del corpo, vengono utilizzati una volta al giorno per un ciclo di trattamento di 4-8 settimane, raggiungendo risultati in termini di efficacia già dalle prime settimane. Inoltre la combinazione in gel, essendo cosmeticamente più accettabile dell’unguento, aumenta considerevolmente l’aderenza del paziente alla terapia, contribuendo a raggiungere un’efficacia clinica reale.
 

 

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