Dolore al ginocchio, la sindrome femoro-rotulea
  • Mer, 19/11/2014 - 13:59

A quanti di noi, sportivi e non, è capitato di lamentare un dolore al ginocchio senza aver avuto particolari traumi, magari in conseguenza di una lunga camminata? Il dolore anteriore di ginocchio è un sintomo che affligge molti sportivi, specialmente chi pratica sport che prevedono importanti sforzi con il ginocchio flesso (come il sollevamento pesi), o ripetute flesso-estensioni del ginocchio (come pallavolo, pallacanestro o la danza), fino a portare anche ad un'importante limitazione dell'attività sportiva. Ma è anche un sintomo comune in persone che non praticano attività fisica, specie nelle donne, predisposte per natura ad un valgismo del ginocchio più accentuato di circa  5gradi.

Per sindrome femoro-rotulea si intende una patologia caratterizzata da una gonalgia anteriore o dolore anteriore di ginocchio. In questa definizione confluiscono, come in un grande cestino, una miriade di fattori e alterazioni funzionali e anatomiche che causano questo dolore e molto spesso anche il medico cui ci si rivolge non riesce a fare una diagnosi rapida e precisa. In parte il dolore può essere dovuto a una predisposizione morfologica (un malallineamento o una displasia) che ne favorisce l'insorgenza, in gran parte dei pazienti sportivi è favorito da un'insufficiente o inadeguata preparazione atletica o da errori nel gesto tecnico.

Alcune alterazioni predispongono alla sindrome di cui parliamo, quali un malallineamento dell’arto o un calo del tono muscolare del quadricipite (il muscolo anteriore della coscia), che causano un alterato scorrimento della rotula sul femore detto anche “iperpressione esterna” oppure una forma anormale (detta displasia) della rotula o della parte articolare del femore (la troclea).

La rotula scorre sulla troclea femorale dai 20 gradi di flessione fino alla flessione completa e questo scorrimento delle superfici articolari è controllato da fattori statici e dinamici. Tra i primi troviamo l'allineamento dell'arto inferiore e la forma e le dimensioni delle superfici articolari femorale e rotulea, che come detto possono essere alterate. L'anormale forma delle superfici articolari si ripercuote sullo scorrimento femoro-rotuleo che, essendo alterato, causa un sovraccarico funzionale sulla cartilagine articolare.

Tra i fattori dinamici, o modificabili, che controllano la stabilità della rotula invece i più importanti sono i capi del muscolo quadricipite, il vasto laterale e il vasto mediale, che nella sua porzione terminale prende il nome di vasto mediale obliquo perché si inserisce sulla rotula con un angolo intorno ai 55 gradi. Anche i muscoli postero-laterali (nello specifico il capo breve del bicipite femorale e la bandelletta ileo-tibiale), concorrono al controllo della rotazione della tibia (l'osso della gamba) e dell'allineamento dell'arto inferiore che viene misurato tramite un importante parametro di valutazione chiamato angolo Q, il cui aumento o diminuzione causa un sovraccarico rispettivamente laterale e interno sull'articolazione.

Entrambi i fattori di malfunzionamento portano ad un'infiammazione della cartilagine articolare, detta condrite o condropatia, e al suo consumo precoce chiamato artrosi, nonché ad una degenerazione infiammatoria del tendine rotuleo, all’interno del quale è inserita la rotula.

Ci sono vari gradi nell'evoluzione della malattia, ognuno dei quali ha bisogno di un particolare trattamento per risolvere i sintomi ed evitare che si ripresentino. Una classificazione che possiamo utilizzare per le instabilità della rotula comprende tre gradi:

1 - Lateralizzazione della rotula
2 - Sublussazione della rotula
3 - Lussazione della rotula (che necessita di trattamento chirurgico)

Clinica e diagnosi
Molto spesso oltre al dolore anteriore, e a causa di questo, la sindrome femoro-rotulea è caratterizzata da una riduzione dell’arco di movimento del ginocchio e, se di lunga durata e diventa cronica, anche da un calo del tono muscolare del quadricipite. Spesso la regione sopra il ginocchio si gonfia e possono presentarsi rumori (quali crepitii e cigolii) nel ginocchio, specie dopo aver fatto le scale o camminate in discesa o dopo un periodo prolungato in posizione seduta (segno del cinema). Può verificarsi anche un'instabilità del ginocchio con uno spostamento della rotula, che può causare cadute improvvise o un blocco dell'articolazione molto spesso in estensione (il paziente non riesce a flettere il ginocchio per il dolore o la paura che si sposti la rotula). Talvolta ci può essere un dolore riferito anche posteriore o diffuso in tutto il ginocchio, nonostante provenga dalla femoro-rotulea.
Il principale test clinico è il “test della raspa” in cui il paziente avverte viva dolorabilità in sede rotulea alla contrazione del quadricipite a ginocchio esteso, con la rotula mantenuta bloccata dalle dita dell’operatore. Altri test specifici per la diagnosi sono il cosiddetto “Glide rotuleo” ovvero alla palpazione della rotula, questa si sposta lateralmente di più di 5 mm (importante sempre il confronto con l'arto controlaterale), e il “test dell’apprensione” in cui il paziente avverte una sensazione di lussazione alla palpazione in lateralizzazione della rotula a ginocchio esteso.   
Per quanto riguarda gli strumenti che ci aiutano nel caso specifico abbiamo la radiografia in proiezione laterale si può vedere la displasia femorale o la posizione alta della rotula, nella proiezione di Merchant assiale a 45° si può invece valutere la corretta articolarità. Utile anche un’ecografia a 45 gradi di flessione che mostra i rapporti femoro-rotulei e la risonanza magnetica che mostra anche eventuali segni di sofferenza di cartilagini, tendini e menischi, o la Tac in cui vediamo il "Tilt rotuleo" (ovvero l’aumento dell’angolo tra rotula e condili femorali di più di 20 gradi).

Trattamento
Parliamo di come risolvere i sintomi e la patologia e di come evitare che si ripresenti: il trattamento nella maggior parte dei casi è conservativo, quindi tramite riabilitazione e rinforzo muscolare, e solo nei casi più gravi è chirurgico.  In acuto è importante ottenere la riduzione del dolore e la ripresa del movimento completo tramite ghiaccio, anti-infiammatori e terapia fisica (come Tens o laserterapia), riposo dalle attività che causano dolore, eventuale utilizzo di taping e cerottaggio che medializzi la rotula e scarichi le forze tensili che agiscono sul tendine rotuleo. Nel caso dello sportivo è necessario limitare la flessione del ginocchio quando si carica sull’arto dolorante, come nello squat e nella posizione accosciata, dove le forze di carico sulla femoro-rotulea aumentano anche di 8 volte rispetto alla posizione estesa. Successivamente è importante lavorare sul rinforzo muscolare del vasto mediale obliquo tramite esercizi specifici in eccentrica, seguiti da un preparatore atletico o dal fisioterapista, leg-extension nei primi 30 gradi del movimento specie col busto flesso in avanti, può essere utile anche l’elettrostimolazione.

Fondamentale, nel trattamento come anche nella prevenzione, è lo stretching dei muscoli posteriori della gamba che intraruotano la tibia e accorciano la leva sulla femoro-rotulea, e dei muscoli laterali della coscia, il vasto laterale e il tensore della fascia lata che trazionano lateralmente la rotula.  In parte i problemi possono coinvolgere tutto l'arto inferiore, dall'anca al piede, nel caso è utile quindi lavorare sul rinforzo dei glutei e dei muscoli extrarotatori dell’anca (che intervengono nella rotazione femorale e nell’allineamento dell’arto), o l'utilizzo di plantari su misura per correggere un eventuale atteggiamento del piede in iperpronazione che favorisce l’insorgere della patologia. Per quanto riguarda i casi resistenti in cui esistono alterazioni anatomiche importanti che causano la patologia, per la risoluzione dei sintomi si rende spesso necessario l'intervento chirurgico. Esistono varie possibilità in base alle diverse cause del problema quali: il detensionamento o release del legamento alare esterno per via artroscopia, ritenzione o ricostruzione con STG del retinacolo mediale e del legamento patello-femorale mediale,  abbassamento della rotula (tramite avanzamento della TTA o del tendine rotuleo), riallineamento distale tramite trasposizione mediale del tendine rotuleo (intervento di Elmslie-Trillat), plastica del vasto mediale obliquo a cappotto secondo Insall, plastica della troclea femorale (in caso di gravi displasie dei condili).

Gianfranco Puddu
(ha collaborato lo specializzando Alessandro Pudda)
 

 

Gianfranco Puddu, medico ortopedico e traumatologo, ha maturato una esperienza ventennale in traumatologia sportiva (medico sociale della Figurella A2 pallavolo Firenze nel 2000 e 2001, Interregionale di calcio: Lanciotto di Campi Bisenzio  dal  1999  al  2001  e  Villacidrese  nel  2002,  tutt’ora  Consulente  Guspini calcio, del Tc Guspini e Villasor, ASD Triathlon Villacidro dal 2007). 

 

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