Arru a tutto campo sugli acquisti in Sanità: "Niente tagli ma ottimizzazione del sistema"
  • Gio, 11/05/2017 - 09:50

Niente tagli lineari ma la razionalizzazione del sistema sanitario. Ottimizzare il sistema, riducendo sprechi, doppioni e garantendo la massima trasparenza delle procedure degli acquisti in Sanità. Sono le linee su cui batte l'assessore regionale alla Sanità Luigi Arru in relazione al sistema degli acquisti centralizzati per garantire il contenimento del spesa farmaceutica nell'intervista rilasciata a Sardegna medicina in occasione del convegno "Acquisti in Sanità, investimento in salute”, congresso regionale annuale dei Provveditori Economi della Sardegna, Arpes, che si tiene questo pomeriggio e domani all'Hotel Regina Margherita di Cagliari. 

 

Centralizzazione del sistema degli acquisti di servizi e forniture e delle procedure concorsuali e contenimento della spesa farmaceutica. Questi sono alcuni dei punti fondamentali del suo mandato. La centrale unica di acquisto è nata per garantire efficienza e trasparenza oltre che ovviamente una notevole riduzione dei costi all'amministrazione regionale. Quali sono le principali criticità e i punti di forza di questo nuovo sistema?
Noi partiamo da un sistema che era frammentato in 11 aziende e nonostante si fosse prevista la presenza di un'azienda capofila che potesse comprare farmaci e device per tutte le altre aziende, gli atteggiamenti gestionali sul versante acquisti erano quanto mai diversi. Siamo obbligati da una legge statale, ancora prima della legge 17 sull'istituzione dell'Azienda di tutela della salute, a creare delle centrali di committenza che valutino il fabbisogno, quindi la domanda di bene e servizi, e cerchino poi di espletare nel modo migliore una gara tenendo conto sia delle caratteristiche del prodotto, che deve rispondere a dei bisogni sanitari, che dei costi. E' vero che parliamo di diritto alla salute, ma questo diritto poi va declinato alla sanità che ha costi. Non ci sono assolutamente tagli lineari: l'idea è prima di tutto fare delle gare, perché abbiamo trovato molte situazioni in cui venivano acquisiti bene e dispositivi con assegnazione diretta, per una situazione di emergenza e poi veniva fatta la proroga di quell'assegnazione diretta. Queste sono tutte cose che devono finire. Per cui stiamo cercando attraverso il coordinamento e le quattro direzioni generali di uniformare la valutazione dei bisogni e le procedure, attraverso una attività di programmazione molto importante, per fare le cose celermente rispettando le disposizioni di legge. Serve la massima garanzia e la massima trasparenza sulle procedure. prima di tutto dare quel che serve ai professionisti perché possano dare il miglior servizio al cittadino. Quindi non si tratta di calcoli di natura ragionieristica, ma di un'analisi approfondita per omogeneizzare il sistema sanitario regionale.

Sul fronte della sostenibilità del sistema sanitario regionale sardo, la Regione Sardegna vuole adottare tagli lineari o optare per “nuovi modelli” con il coinvolgimento dei vari attori del sistema salute come i clinici e i pazienti? 

Da questo punto di vista abbiamo recepito delle osservazioni che ha fatto il tribunale del malato - Cittadinanzattiva, che ci ha chiesto di poter svolgere una funzione di collaborazione con la centrale di committenza. Fondamentalmente l'associazione svolge funzione di collettore di segnalazioni relativamente ad alcuni prodotti che vengono acquistati attraverso la gara su indicazione del clinico, che a volte però non permettono la personalizzazione e l'adattabilità alle esigenze del cittadino-paziente. Stiamo studiando una modalità, sempre nel rispetto delle procedure amministrative, che permetta di dare voce alle associazioni, garantendo l'attenzione verso le esigenze del cittadino che a volte può avere necessità particolari, prevedendo la una giusta adattabilità delle esigenze del malato. 

Con i tagli lineari e i tetti di spesa a paziente apparentemente si risparmia ma alla lunga i dati, anche di altre regioni, ci dicono che aumentano i costi indiretti. Come intende governare le patologie ad alto costo come per esempio la Sclerosi Multipla? Con tetti di spesa a paziente o con nuovi modelli più innovativi e proattivi che possono rappresentare un vero investimento in salute e non un costo? 

Chiariamo una cosa: i tetti di spesa sono stabiliti dalla legge 502 del 1992, che prevede che la Regione stabilisca dei tetti quando ci sono le erogazioni da parte di privati alle Asl, e ora all'Ats, ad esempio, quando devono sviluppare un rapporto contrattuale per la specialistica o la riabilitazione. Nel contratto si dice: tu devi fare un certo numero di prestazioni che richiedono un certo esborso soldi. Il fenomeno che abbiamo vissuto fino ad ora era che molte ditte abbiano dato prestazioni extra tetto. Ma questo non può avvenire perché quando si fa una finanziaria, che è la legge che stabilisce quanti soldi dare alla sanità e, per le diverse aree, quanti soldi investire, lo stanziamento dei fondi non è infinito. E' il principio di economia che ti dice che devi ragionare su risorse limitate. Se io non metto dei tetti non so quante prestazioni mi fa il privato. Noi stiamo cercando di stabilire dei tetti precisi facendo un ragionamento con l'ospedalità privata e con le ditte che forniscono servizi di riabilitazione perché ci sia un'integrazione, un'intercambiabilità. Andiamo a valutare in maniera dinamica, con una innovazione abbastanza recente, che se non sono stati raggiunti dei tetti da parte di una ditta mentre un'altra li ha superati, ci possono essere delle forme di compensazione all'interno di un'area, però mettendo sempre dei disincentivi, perché altrimenti è naturale si cerchi di fare sempre di più. Ma nel momento in cui paga la Regione bisogna tenere conto dei vincoli e devo mettere dei limiti perché altrimenti mi salta tutta la programmazione economico-finanziaria. Devo sapere che un euro che investo mi deve servire per un certo numero di prestazioni, se ho bisogno di un euro e venti lo devo tirare fuori da un'altra parte o devo aumentare le tasse. 

Sui pazienti con sclerosi multipla non abbiamo messo tetti di spesa. Bisogna chiarire questo equivoco. E' stata fatta una delibera, che ha suscitato molti dibattiti e polemiche, in cui abbiamo cercato di capire quale era tra i diversi servizi per la sclerosi multipla il prezzo unitario che veniva ritenuto di riferimento. E' stata utilizzata una tecnica di analisi un po' complessa e per quanto riguarda la Sm abbiamo visto che il prezzo unitario medio ottimale, di riferimento, era quello dell'ospedale Brotzu. Subito ci è stata fatta l'obiezione che si tratta di una casistica meno completa rispetto a quella dell'ospedale Binaghi. Nessuno può imporre a un medico di fare una terapia piuttosto che un'altra, io però ti do delle indicazioni e se tu mi dici che queste indicazioni sono superate, mi devi portare delle argomentazioni per dimostrarlo, come nel caso di pazienti che sono alla seconda o terza linea di terapia.

Qui è passata la visione che la Regione stesse facendo dei tagli lineari, che si stesse intromettendo nella clinica. La Regione dà l'indicazione perché abbiamo valutato l'utilizzo dei farmaci: quanti ne vengono utilizzati e quanto costano questi farmaci nei Centri. Quindi non ci sono tagli lineari e tetti, né ragionamenti ragionieristici: ho un certo numero di risorse che devo distribuire fra vari bisogni. E' naturale che io usi tutti i sistemi che permettono di ottimizzare, evitare sprechi, doppioni, ridondanze e possibilmente garantiscano un prodotto di qualità a un prezzo migliore.

Per migliorare il sistema sono cruciali le composizioni delle commissione tecniche di gara su farmaci e device. La Regione intende inserire in queste commissioni team multidisciplinari con la presenza di clinici a seconda dell'area terapeutica interessata che possono fornire un contributo scientifico ed oggettivo nella scelta dei sistemi di cura?

E' naturale la presenza dei clinici, stiamo cercando di fare dei tavoli in cui siano presenti questi professionisti. Attraverso la procedura valutazione tecnologica dei dispositivi sanitari, health tecnology assessment, si identifica un bisogno, poi si crea un pool di dispositivi tra cui poter scegliere. E' inevitabile che non sia solo un problema amministrativo e che il provveditore, che deve adempiere agli atti necessari per fare una gara corretta, abbia a monte la consulenza dei professionisti per quella branca specialistica. Non si tratta di un atto burocratico perché tra l'altro la responsabilità finale è di chi utilizza il dispositivo. 

Tra gli interventi per la razionalizzazione e il contenimento della spesa farmaceutica ci sono anche obiettivi specifici in merito a classi di farmaci con documentati livelli di inappropriatezza. Quali sono e che tipo di azioni state mettendo in atto?

La Sardegna è l'ultima regione italiana come consumo dei farmaci. Bisogna distinguere tra farmaci territoriali e farmaci ospedalieri. Sui farmaci territoriali noi spendiamo 150 milioni oltre la soglia prevista e stimata per la nostra popolazione, una cifra enorme. Sono sei le categorie di farmaci che vengono utilizzati e io da assessore-medico ho chiesto: ma questi 150milioni in più trovano giustificazione nelle caratteristiche demografiche o epidemiologiche della popolazione sarda? Il tavolo tecnico ha risposto di no. Evidentemente allora il problema è uno stile prescrittivo condizionato da numerosi fattori, che può essere migliorato senza togliere nessun diritto e accesso all'uso dei farmaci. Lo sforzo che abbiamo fatto nel 2016 con i commissari è stato premiato perché pur essendo l'ultima Regione come quantità di soldi utilizzati per il consumo di farmaci territoriali siamo quella che ha avuto la migliore performance, perché abbiamo ridotto la spesa di 17 milioni. Ma è ancora del tutto insufficiente. Anche qui, quindi, misure non burocratiche, ma il confronto con tutti i prescrittori, medico di famiglia e medico ospedaliero.

Quindi bisogna cercare di capire perché si prescrive così tanto, sensibilizzare i cittadini, tramite le associazioni dei malati, verso un uso consapevole e responsabile del farmaco. Tra questi farmaci, ad esempio, ci sono quelli per la riduzione del colesterolo o per l'ipertensione. Io credo sia arrivato il momento di fare un ragionamento complessivo pensando alla prevenzione primaria, quando è possibile, adottando stili di vita più attivi e corretti, meno sedentari, un maggiore controllo del peso corporeo, un'alimentazione adeguata. Sono tutte misure che ci permettono di invecchiare attivamente e prevenire le principali malattie che colpiscono anche i sardi, patologie cardiovascolari e tumori. Dobbiamo cercare di lavorare riducendo l'inappropriatezza col massimo coinvolgimento attivo e responsabilizzazione dei professionisti e dei cittadini. Su un milione e seicentomila cittadini che utilizzano i farmaci in Sardegna, abbiamo circa 900mila persone che hanno diversi tipi di esenzione ticket. Su 100 farmaci 70 vengono presi da persone che hanno esenzione. Non sono tagli lineari ma è un appello per l'uso responsabile dei farmaci perché il sistema sanitario non è un pozzo senza fondo. 

Francesca Cardia

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